糖尿病高渗性昏迷病人护理查房.ppt

糖尿病高渗性昏迷病人的护理查房 重症医学科祁明明 患者唐秀兰 女 86岁 患者因 意识不清伴肢体抽搐1天 于2015 06 0811 10收入院 患者1天前突然出现意识状态下降 言语不利伴胡言乱语 精神差 后出现肢体抽搐 持续约2分钟后缓解 当时无呕吐 无咳嗽 咳痰 无大小便失禁 当时未行诊治 今晨患者家属发现患者意识丧失 呼之不应 急呼 120 来我院就诊 经初步治疗 以 糖尿病酮症酸中毒 收入我科 经检查 诊断为 2型糖尿病 糖尿病高渗性昏迷 病例简介 护理查房目的 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是糖尿病严重的急性并发症 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症 多因感染 胰岛素应用不当 创伤 手术 妊娠 和分娩等诱发 酮症酸中毒定义 酮体是脂肪分解后产生的物质 正常时在血液含量很少 几乎不被测出 酮体由 羟丁酸 乙酰乙酸和丙酮组成 均为酸性物质 糖尿病患者由于胰岛素不足 细胞可利用的能量减少 导致体内脂肪分解加快 发病机理 当脂肪加快分解 血液中酮体大大增加 就叫做酮血症 多余的酮体经尿排出时 尿酮检查阳性 称为酮尿症 酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时 血的PH值就会下降 7 35 这时机体会出现代谢性酸中毒 即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒 1 多饮 多尿 多食 三多 和消瘦病史 一少 2 食欲下降 恶心 呕吐 头疼 意识障碍 3 呼吸深快且有烂苹果气味 临床表现 三多症状 4 严重者可出现脱水 尿少 皮肤弹性差 脉细速 反应迟钝甚至昏迷 5 酮症酸中毒接受治疗后 病情继续加重 血压下降 应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征 脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等 6 少数病人表现为腹痛 酷似急腹症 易误诊 应予注意 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现 原则 轻度酮症酸中毒鼓励进食进水 密切观察病情 监测血糖 尿酮或血酮 用足胰岛素 中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法 必要时纠正水 电解质及酸碱平衡 去除诱因 抢救要点 是抢救DKA首要的关键的措施 立即建立静脉通路2 3条 通常先使用生理盐水 第二阶段补充5 葡萄糖或糖盐水 补液总量可按原体重的10 估计 如无心力衰竭 输液速度开始宜较快 可在2小时内输入1000 2000ml 以便较快补充血容量 改善周围循环和肾功能 以后根据BP HR 每小时尿量 周围循环等决定输液量和速度 第3 6小时可输入1000 2000ml 第一个24小时输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 对年老 有心脏病 心力衰竭病人 注意调节输液速度和量 如治疗前已有低血压和休克 快速补液不能有效升高血压 应输入胶体溶液 并采用其他抗休克措施 清醒病人 鼓励多饮水 1 输液 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血浆渗透压降低过快带来的各种危险 2 小剂量胰岛素疗法 最常采用胰岛素持续静脉用药 开始时成人4 6u h胰岛素加入生理盐水中持续泵入 每1小时或2小时测定血糖 根据血糖下降情况进行调整 如血糖平均每小时下降3 9 5 6mmol L 可维持原速 如血糖无肯定下降 应提高胰岛素滴注 如血糖下降过快或出现低血糖反应 可酌情采用以下措施 1 每小时血糖下降 5 6mmol L 可减慢胰岛素滴速 2 血糖 5 6mmol L或有低血糖反应 应暂停胰岛素泵入 改单纯的生理盐水或5 葡萄糖加胰岛素 无需给病人高张糖 因为胰岛素在血中半衰期仅3 5分钟 代谢清除快 当血糖下降至14 0mmol L时 转入第二阶段治疗 即将生理盐水改为5 葡萄糖或糖盐水 按葡萄糖与胰岛素为2 4g 1u 即500ml5 葡萄糖液中加入6 12u胰岛素 持续静脉滴注 至尿酮转阴 过渡到平时的治疗 一般在开始胰岛素及补液治疗后 只要病人有尿即可静脉补钾 24小时总量3 6g 如果治疗前已有严重低血钾 尿量 40ml h或已出现危及生命的低钾性心律失常 可在胰岛素及补液的同时即开始补钾 加强基础护理及时清洁皮肤 口腔 预防压疮和继发感染 昏迷者给予吸氧 定时翻身 烦躁者给予安全保护 3 纠正电解质及酸碱平衡失调 4 加强基础护理 1 建立特别护理 严密观察血压 心率 呼吸 体温 神志 血糖 尿量 尿糖 尿酮体 血气分析及电解质 每0 5 2小时测血压 呼吸 脉搏一次 记出入量 每2小时查尿糖和尿酮体一次 1 2小时查血糖及电解质一次 2 吸氧 对昏迷病人应注意吸痰 以保持呼吸道通畅 勤翻身拍背 以防止褥疮和坠积性肺炎的发生 3 胃扩张者留置胃管 4 尿潴留者留置导尿管 5 另外在治疗上降低血糖 补充碱液不宜操之过急 以免发生低血钾 低血糖 低血渗透压与脑水肿等并发症 对刚停输液的病人 晚上睡前应皮下注射胰岛素4 8U 以防止次日清晨出现酮体 护理措施 糖尿病高渗性昏迷定义 糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症 在1型糖尿病病友身上比较少见 临床表现与酮症酸中毒相似 只是尿中没有酮体 少有酸中毒 由于血糖和血渗透压很高 患者很容易发生昏迷 一旦发病 死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高 处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近 常见诱因 常见诱因有感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血液或腹膜透析 静脉内高营养 不合理限制水分 以及某些药物如糖皮质激素 免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂的应用 少数因为输入大量葡萄糖 或因口渴而饮用大量含糖饮料等也可诱发 临床表现 起病时先有多尿 多饮 但多食不明显 或反而食欲减退 失水随病程进逐渐加重 出现神经精神症状 表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲 偏瘫等 最后陷入昏迷 治疗 1 糖尿病高渗性昏迷的治疗原则与糖尿病酮症酸中毒的治疗原则相似 但补液量比酮症酸中毒为多 胰岛素用量则比酮症酸中毒略少 2 本症治疗重点在于大量补液 治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态 恢复血容量 合理使用胰岛素 使血糖降至最佳水平 治疗 3 积极消除诱因及治疗并发症 如感染 心力衰竭 心律失常 肾衰竭等 4 病情稳定后 根据病人血糖 尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素 然后转为常规治疗 护理诊断 1 体液不足 与严重脱水 血浆渗透压增高有关2 营养失调 低于机体需要量与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关3 有误吸的危险4 气体交换受损与昏迷呼吸不畅有关5 有皮肤完整性受损的危险 护理措施 1 扩容 以稳定血压 改善循环和增加尿量 遵医嘱大量补液 以纠正脱水状态 2 保护呼吸道通畅 头偏向一侧 防止误吸 预防肺部并发症 及时清除呼吸道分泌物加强翻身 叩背 吸痰 护理措施 3 严密监控患者的神志 瞳孔 呼吸 心率 心律 血压及周围循环等病情变化 4 预防压疮 定时更换体位 保持床铺平整 干燥 清洁无污 护理措施 5 饮食护理 鼻饲高蛋白 高热量 高维生素全流食 匀浆液 混合奶 要素饮食 6 预防泌尿系感染 留置尿管 进行尿道口护理 并行膀胱冲洗2次 日 护理 7 急救护理 1 立即建立两条静脉通道 准确执行医嘱 确保液体和胰岛素的输入 2 病人绝对卧床休息 注意保暖 预防压疮和继发感染 昏迷者按昏迷常规护理 健康宣教 依据本病的几个常见诱因 对患者及家属进行了如下宣教 1 糖尿病患者要慎起居 注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭 防止感染 注意饮食卫生 平时可进行轻体力活动锻炼 增强体质 预防感冒 2 合理的饮食控制 继续糖尿病饮食 禁食高糖食品及高脂肪食品 饮食定时定量 有规律 可多吃绿叶蔬菜 豆类以及低脂肪 富含蛋白质食物 忌食甜点 辛辣刺激性食物 烟酒等 特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意 谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生 3 注意个人卫生 勤洗澡 更换内衣 每日用温水清洗会阴部 如有泌尿生殖系感染征象 及时就医 4 平时注意多饮水 尤其夏季 不可人为限制饮水量 5 保持良好情绪 指导家属配合患者调