高危妊娠-张慕玲

高 危 妊 娠,(high risk pregnancy),南京医科大学附属淮安第一医院产科张慕玲,（一）、定义：在妊娠期有某种并发症（病理因素）或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或者可能导致难产者称为高危妊娠（high risk pregnancy）。 具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇,一、定义与范畴,1、孕妇年龄35岁2、有异常妊娠病史者3、各种妊娠并发症和合并症4、可能发生难产者5、胎盘功能不全6、妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿 有影响的药物7、多年不育经治疗后怀孕的珍贵儿。8、盆腔肿瘤或曾有手术史,（二）、高危妊娠范畴,具有下列情况之一的围产儿为高危儿。(the high risk infans)1、胎龄（孕龄）280天未分娩者 依据性交日期： 根据辅助生殖技术（如人工授精、IVF）的日期 、早孕反应 、胎动时间 、早孕期妇科检查及HCG（+）时间,（一）、宫内发育情况,、宫底高度推算法 宫高与妊娠周数有关 宫高与胎儿体重有关 胎儿生长发育指数=子宫底高度-3（孕月+1） -3-+3之间表示生长正常， -3表示发育不良， +3则为巨大儿或双胎或羊水过多；,（一）、宫内发育情况,、胎儿各径线测定法（B 超）妊娠612周时，根据GS可粗略估算胎龄； 公式：CS(长+宽+厚)/3+30mm 妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确。 公式：胎儿头臀径CRL+65mm 妊娠1220周，只要胎头显示清晰，以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。 头围与腹围比值（HC/AC） 妊娠28周后胎头生长率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单测头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。孕末期均称型的（HC/AC）比值不改变孕末期不均称型的（HC/AC）比值随孕周而上升 股骨长度,（一）、宫内发育情况,（一）、宫内发育情况,（一）、宫内发育情况,临床诊断,中国不同孕龄新生儿体重参考值,胎儿是否要脱离宫内不良环境 1、1）尿雌三醇测定 E3正常值：15mg/24h尿， 警戒线 1015mg/24h尿 危险值 10 mg/24h尿 2） 血雌三醇测定 正常孕足月的临界值40nmol/L 胎盘功能低下者 40nmol/L 3） 胎盘生乳素HPL 正常值：411mg/L 胎盘功能低下者 3次，胎动时胎心率加速15bpm，持续时间15秒。 属正常提示胎儿宫内储备能力好。 无反应型（NST）：测定40分钟无胎动，或胎动数或胎心率的加速数少于正常标准。,（二）无应激试验（NST）,（二）无应激试验（NST）,1. NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。 无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。,（二）无应激试验（NST）,3. NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值 。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。（2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。 研究显示， 妊娠2428周，约50%的NST为无反应型 ； 妊娠2832周，约 15%的NST为无反应型。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁 ），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查 监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。,（二）无应激试验（NST）,4. NST 图形中减速的处理：50% 的 NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间 30 s 时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min 内至少 3 次），即使减速时间 30 s，也提示胎儿存在一定危险。如 NST 图形中减速持续 1 min 以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估 5。,缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT): 又称宫缩应激试验（CST) 足够的宫缩定义为至少 3 次 /10 min，每次持续至少 40 s。如果产妇自发的宫缩 满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳 头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩,观察宫缩与胎心率的变化，了解胎盘储备能力的一种试验,缩宫素激惹试验（OCT),缩宫素激惹试验（OCT),1. OCT的原理： OCT观察胎心率对宫缩的反应。 OCT的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。,缩宫素激惹试验（OCT),2. OCT的适应证和禁忌证： 当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行OCT进一步评估胎儿宫内状态。OCT的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用OCT对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。 值得注意的是：当 NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行OCT，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,缩宫素激惹试验（OCT),3. OCT图形结果判读： OCT图形的判读主要基于是否出现晚期减速。 （1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速,宫缩后无胎心率晚期减速，胎动后胎心率加快，有胎心基线率变异。OCT阴性提示胎盘功能尚佳。 （2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。 （3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。 （4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。 （5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形