中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分(胃脘痛)

ZYYXH T26 2008 胃脘痛胃脘痛 胃脘痛又称胃痛 是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证 多由忧思郁怒 饮食不节 劳倦过度 感受外邪等导致胃之气机阻滞 不通则痛 亦有因脾胃虚弱 络脉失养 不荣 则痛 病位在胃 但与肝脾关系最为密切 一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症 实证 脏腑失调 胃痛反复发作 时轻时重者 以虚证或虚实夹杂为主 常见于西医的急慢性胃 炎 胃痉挛 消化性溃疡等多种疾病 1 1 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 11 1 诊断要点诊断要点 1 1 1 主症 胃脘部疼痛 包括胀痛 隐痛 灼痛 刺痛 剧痛 次症 脘腹胀满 食欲不 振 恶心呕吐 嘈杂吞酸 嗳气呃逆 大便不调等脾胃症状 倦怠乏力 四肢酸懒 心悸 气短 消瘦失眠等一般症状 部分病情严重者可伴有呕血 便血等出血变证 1 1 2 多有反复发作病史 常常突然发病 男女老幼均可患病 但以中青年居多 一年四季 皆可发病 但以冬春季为高 1 1 3 发病前多有明显的诱因 如情志不畅 起居失常 劳累过度 暴饮暴食 饥饿 饮食 生冷干硬 辛辣烟酒及药物等 1 21 2 鉴别诊断鉴别诊断 1 2 1 真心痛 真心痛部位常在左侧胸膺 痛彻胸背或向左臂内侧放射 疼痛如绞 或如割 如刺 突然发病 其痛剧烈难忍 常伴胸憋汗出 心悸气短 甚则出现面色苍白 四肢厥 冷 唇甲手足背紫 大汗淋漓 脉细或结代等危急病证 多见于老年人 一般病情较重 预后较差 胃脘痛始终在上腹胃脘部 疼痛不如真心痛之剧烈 同时伴有胃胀 纳差 嘈 杂 嗳气 呃逆 泛酸或呕吐清涎等脾胃证候 多见中青年 一般病情较缓 预后良好 部分真心痛患者 以胃脘痛为主诉而到医院就诊 对中老年的剧烈胃脘痛患者应作心电图 肌钙蛋白 TNT 及心肌酶谱检测以排除心痛证 可参照冠心病篇 1 2 2 胁痛 胁痛是指一侧或两侧胁部发生疼痛为主的病证 有时也可出现和胃脘痛相似的 症状 但两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循经所过 故胁痛多与肝胆胰腺疾患有关 一般 疼痛较剧 多因油腻饮食诱发或加重 临床常伴有寒热往来 口苦心烦 胸闷纳呆 目黄 肤黄等症 胃脘痛病变在胃 虽肝气胃痛可病连两胁 但仍以胃脘部疼痛为主 1 2 3 腹痛 胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处 疼痛部位较局限 病变在胃 常伴有嗳气 泛酸 纳差 呕吐等症状 腹痛的病位则在胃脘以下 耻骨毛际以上 整个腹部发生疼痛 ZYYXH T26 2008 疼痛范围较广 可见于多种疾病 除腹部疼痛外 可伴有腹部痞硬胀满等 由于胃腑位于 腹中 与肠相连 故胃脘痛可影响及腹 腹痛也可牵连于胃 有些病例也可胃脘痛和腹痛 并称 临证之时 要详问病史 细心检查 以辨析病情 2 2 辨证论治辨证论治 胃脘痛病因虽有寒凝 食积 痰饮 湿热 瘀血阻胃 或肝气犯胃 或阴虚 阳虚 胃失所养等不同 但终止胃之气机壅滞 胃失和降 不通则通则是共同的病机 理气和胃 止痛是治疗胃脘痛的根本大法 要结合具体病机 采用相应的治法 主要有疏肝和胃 散 寒温胃 泻热清胃 止血护胃 化痰顺胃 驱蛔安胃等 临床可灵活运用 2 12 1 寒邪客胃证寒邪客胃证 证候 胃痛暴作 遇冷痛重 得温痛减 纳呆口淡 或兼寒热表证 泛吐清水 大 便稀溏 小便清长 舌淡苔白 脉弦紧 病机 寒邪凝胃 气机阻滞 治法 温胃散寒 理气止痛 方药 良附丸合香苏饮加减 高良姜 6g 香附 9g 紫苏 12g 荆芥穗 9g 荜茇 6g 厚朴 12g 生姜 6g 加减 兼风寒表证者 加防风 12g 羌活 12g 以疏风散寒解表 若寒热错杂者 加黄连 6g 吴茱萸 3g 法半夏 9g 以辛散郁热 苦降蕴火 温化寒邪 调和阴阳 若寒夹食滞者 宜加枳实 12g 大黄后下6g 焦三仙各 9g 以消食导滞 2 22 2 肝气犯胃证肝气犯胃证 证候 胃脘胀痛 痛窜两胁 嗳气频作 气怒痛甚 胸脘痞闷 嘈杂吞酸 喜太息 舌边红 苔薄白 脉沉弦 病机 肝气瘀滞 胃失和降 治法 四逆散合金铃子散加减 醋柴胡 12g 炒白芍 15g 枳壳 12g 延胡索 12g 炒川楝子 3g 炙甘草 6g 加减 肝郁化热 嘈杂反酸明显者加吴茱萸 3g 黄连 6g 以清泻肝胃之郁热 兼脾虚 者 脘胁胀满 腹痛便溏者 加太子参 12g 陈皮 9g 炒白术 15g 以健脾疏肝 呃逆者加 旋覆花包煎 12g 代赭石先煎 15g 顺气降逆 吞酸甚者 加海螵蛸 15g 煅瓦楞子先煎 15g 或煅牡蛎先煎 15g 以和胃制酸 2 32 3 痰饮停胃证痰饮停胃证 证候 胃脘痞痛 胸腹堵闷 呕吐痰涎 口黏不爽 肢体沉重 口淡不饥 舌白厚 ZYYXH T26 2008 腻 脉弦滑 病机 痰饮中阻 胃失和降 治法 温化痰饮 理气和胃 方药 苓桂术甘汤合二陈汤加减 茯苓 15g 桂枝 9g 白术 12g 法半夏 9g 陈皮 12g 枳实 12g 荜茇 9g 甘草 3g 加减 痰饮化热 加黄芩 12g 黄连 6g 以清热泻火 湿重口黏较甚 加薏苡仁 30g 佩兰 12g 芳香化湿 兼肝郁脾虚 脘胁胀满 加太子参 15g 厚朴 12g 以健脾疏肝 2 42 4 饮食伤胃证饮食伤胃证 证候 胃脘疼痛 脘腹饱胀 厌食拒按 嗳腐酸臭 恶心呕吐 吐后症轻 大便不 爽 矢气酸臭 舌苔厚腻 脉弦滑 病机 饮食积滞 阻碍气机 治法 消食导滞 理气和胃 方药 枳实导滞丸或保和丸加减 枳实 12g 莱菔子 15g 大黄后下 6g 焦三仙各 9g 鸡内金 6g 厚朴 12g 半夏曲 9g 加减 停食感寒兼恶寒发热表证 加紫苏叶 12g 荆芥穗 15g 以疏解表邪 兼胃气上 逆 呕恶呃逆明显 加橘皮 12g 姜半夏 9g 以降逆止呕 食积郁热 加连翘 15g 黄连 6g 等以清泻郁热 2 52 5 湿热蕴胃证湿热蕴胃证 证候 胃脘热痛 胸脘痞满 口渴口黏不欲饮 身重纳呆 烦闷嘈杂 肛门灼热 大便不爽 小便短赤 舌苔黄腻 脉滑数 病机 湿热内蕴 理气和胃 治法 清华湿热 理气和胃 方药 连朴饮合六一散加减 黄连 6g 厚朴 12g 栀子 9g 法半夏 9g 吴茱萸 3g 广藿香 12g 六一散包煎 15g 加减 偏热甚者 加黄芩 12g 大黄后下 6g 以加强清热泻火之力 偏湿热甚者 加 薏苡仁 30g 佩兰 9g 以增强祛湿之力 肝胃郁热 迫血妄行 加水牛角先煎 15g 生地黄 15g 牡丹皮 9g 大黄后下 6g 苦寒清热 凉血止血 火降气顺 则血自止 ZYYXH T26 2008 2 62 6 瘀血阻胃证瘀血阻胃证 证候 胃痛如割 痛久拒按 痛处不移 入夜痛甚 痛彻胸背 食后痛重 或见呕 血 黑便 舌质紫暗或舌质暗红 或有瘀斑 脉弦涩 病机 瘀血阻络 气机壅滞 治法 活血化瘀 理气和胃 方药 丹参饮合失笑散加减 丹参 15g 蒲黄包煎 12g 五灵脂包煎 9g 檀香 5g 枳壳 9g 三七粉冲服 3g 加减 肝胃郁热迫血妄行 加黄芩 12g 牡丹皮 9g 以清热泻火 凉血止血 面色萎 黄 四肢不温 舌淡脉弱 属脾胃虚寒 脾不统血 加党参 9g 黄芪 15g 以益气健脾 出 血量多 加阿胶烊化 15g 白及 9g 地榆炭 9g 或十灰散以加强止血之功 2 72 7 胃阴亏虚证胃阴亏虚证 证候胃脘灼热隐痛 口干舌燥 烦渴思饮 食少干呕 似饥不食 空腹症重 或有 大便干结 舌红少津 或有裂纹无苔 脉细数 病机 胃阴不足 络脉失养 治法 养阴生津 益胃止痛 方药 益胃汤合芍药甘草汤加减 北沙参 12g 麦冬 12g 生地黄 15g 玉竹 12g 白芍 12g 淡竹叶 12g 天冬 12g 陈皮 6g 甘草 6g 加减 胃脘灼痛 嘈杂反酸 加黄连 6g 少佐吴茱萸 3g 以疏泻肝胃郁热 肝火伤阴 加牡丹皮 12g 栀子 9g 以清泻肝热而养阴 肝胃火盛 灼烁肾阴 加黄柏 9g 知母 9g 熟地黄 15g 以泻火滋阴 胃火盛者 加石膏先煎 15g 大黄后下 6g 以清胃泻火 2 82 8 脾胃虚寒证脾胃虚寒证 证候 胃凉隐痛 喜按喜温 遇冷痛重 得食痛减 纳少便溏 畏寒肢冷 口淡流 涎 舌淡有齿痕 社苔薄白 脉沉细迟 病机 脾阳亏虚 寒自内生 治法 益气健脾 温胃止痛 方药 黄芪建中汤合理中汤加减 黄芪 15g 党参 12g 桂枝 9g 白芍 12g 干姜 6g 延胡索 12g 甘草 6g 加减 泛吐痰涎者 加陈皮 12g 姜半夏 9g 白术 15g 以健脾化痰 嘈杂反酸者 加海螵蛸 15g 煅瓦楞子先煎 15g 吴茱萸 3g 以暖肝制酸 内寒甚者 加附子先煎 6g 蜀 ZYYXH T26 2008 椒 1g 改桂枝为肉桂 6g 以温中散寒 3 3 其他治法其他治法 3 13 1 单方验方单方验方 3 1 1 海螵蛸 川贝母等分研细末 口服 1 次服 3g 适用于胃脘痛泛酸明显者 3 1 2 香附 6g 高良姜 3g 水煎服 适用于胃脘痛寒凝和气滞证 3 1 3 三七粉 3g 白及粉 4 5g 大黄粉 1 5g 混合均匀 每服 3g 适用于胃脘痛瘀血证而 见呕血 黑便者 3 23 2 针刺针刺 主穴 中脘 内关 足三里 公孙 寒邪客胃者 加神阙 梁丘 肝气犯胃者 加 期门 太冲 痰饮停胃者 加脾俞 丰隆 饮食伤胃者 加梁门 建里 湿热蕴胃者 加 内庭 瘀血阻胃者 加膈俞 血海 胃阴亏虚者 加胃俞 太溪 三阴交 脾胃虚寒者 加神阙 气海 脾俞 胃俞 实证针用泻法 虚证针用补法或平补平泻 3 33 3 灸法灸法 寒邪客胃和脾胃虚寒者 中脘 气海 神阙 足三里 脾俞 胃俞施行艾条灸法或 隔姜灸 中脘 气海 足三里还可施行温针灸 3 43 4 刮痧刮痧 在上脘 中脘 下脘部和前胸胸骨柄及脊椎两旁 用纱布擦干汗后以 75 酒精消毒 然后用酒精擦过的钱币或汤匙蘸油或酒由上往下刮动 反复 2