本科康护泌尿级A

第十一章 泌尿系统疾病,主讲：黎志勋中山大学中山医学院病理教研室中山大学附属第一医院病理科,原发性肾小球肾炎（九种类型）肾盂肾炎（急性、慢性）泌尿系统恶性肿瘤（肾细胞癌、肾母细胞瘤、膀胱移行细胞癌）,授课内容,上皮细胞 毛细血管 基底膜 毛细血管球 内皮细胞 系膜细胞肾小球 系 膜 区 系膜基质 肾球囊 壁层上皮细胞 脏层上皮细胞,肾小球的正常结构,系膜区(由系膜细胞和系膜基质构成),毛细血管 内皮细胞基底膜脏层上皮细胞(足细胞),足突,肾小球肾小管,毛细血管,系膜,肾脏的主要功能,排泄体内的代谢产物调节机体水和电解质的含量维持酸碱平衡具有内分泌作用,是以肾小球损伤为主的一组疾病。临床：蛋白尿、血尿、水肿、高血压分类：原发性(多由抗原-抗体反应引起 的免疫性疾病) 继发性(可由免疫性、血管性或 代谢性疾病等引起),肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）,肾小球肾炎的病因及发病,大量临床和实验研究表明，大部分肾炎是型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应引起。70以上肾炎病人的肾小球内可检测到免疫球蛋白，并常伴有各种补体成分的沉积。,1）肾小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、内皮细胞抗原、系膜细胞抗原等。2）非肾小球性抗原：DNA抗原、甲状腺球蛋白抗原、肿瘤抗原等。外源性抗原1）生物性抗原： 细菌、病毒、真菌、寄生虫等。2）非生物性抗原：异种蛋白、异种血清、某些药物等。,内源性抗原,肾小球肾炎的病因及发病,免疫复合物引起肾小球损伤的机制有二：1、抗原抗体复合物在肾小球内沉积引起损伤(循环免疫复合物性肾炎)2、抗体在肾小球内与抗原发生反应，形成原位复合物并引起损伤(原位免疫复合物性肾炎)另一发病机制是细胞免疫引起肾小球损伤(细胞免疫性肾小球肾炎),肾小球肾炎的病因及发病,1. 循环免疫复合物沉积,抗原抗体在血液中形成免疫复合物，随血流经肾时沉积于肾小球内(颗粒状荧光) 免疫复合物的理化性质与沉积部位的关系小分子量的免疫复合物沉积于上皮下;中分子量免疫复合物常在内皮下沉积；大分子量者则多沉积于系膜区。,2. 肾小球原位免疫复合物形成,抗肾小球基底膜GN：由抗GBM抗体直接与GBM本身的抗原成分发生反应引起。连续线性荧光（如鼠Masugi肾炎；人类Goodpasture综合症）Heymann肾炎：用近曲小管刷状缘成分为抗原免疫大鼠，使之产生抗刷状缘抗体引起。（人类膜性GN与之相似）颗粒状荧光植入性抗原：较为常见。内、外源性抗原植入肾小球的各个部位如毛细血管壁、系膜区等，吸引抗体与之结合成免疫复合物。颗粒状荧光,3.细胞介导免疫的肾小球损伤,有越来越多的证据表明，在细胞介导的免疫反应中所形成的致敏细胞可以引起肾小球损伤。这一观点可以解释某些根本无检出免疫复合物或虽然检出了复合物但与肾小球的严重损伤程度不相称的肾炎。,参与肾小球免疫损伤的介质,肾小球内免疫复合物形成或沉积仅是引起肾炎的致炎因子，真正的炎症形成尚需炎症介质参与。几乎所有的炎症介质都可参与肾小球损伤过程，重要的介质有：补体激活过程中所产生的多种蛋白水解片断和生物活性物质炎症细胞及其产物肾小球固有细胞及其产物,有关肾小球肾炎的基本病变,1、增生性病变毛血管内增生：系膜细胞、内皮细胞毛血管外增生：球囊壁层上皮细胞（形成新月体）系膜增生：系膜细胞增生、系膜基质增多2、非增生性病变以基底膜增厚为主（膜性肾病）3、渗出性及坏死性病变白细胞、纤维素渗出；毛血管壁纤维素样坏死4、硬化性病变（玻璃样变）系膜硬化：系膜基质显著增多小球硬化：肾小球玻璃样变间质纤维化：肾小球内纤维组织增生,有关肾小球肾炎的常见临床表现,1、尿的变化少尿(2500ml/24h)、夜尿、低比重尿血尿(尿沉渣检查，1个红细胞/每个HP)蛋白尿(尿中蛋白量150mg/天)管型尿(管型由蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝集而成)2、系统性改变肾性水肿、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病血肌酐增高3、肾小球肾炎的临床综合征(在各型肾炎中叙述),有关肾小球肾炎病理诊断中病变分布状况,弥漫性(diffuse)-病变所累及的肾小球 50%以上乃至全部局灶性(focal) - 病变所累及的肾小球 50%球性(global) - 病变累及整个肾小球 或大部分毛细血管袢节段性(segmental)病变仅累及肾小球的 部分毛细血管袢,肾小球肾炎病理类型(9种),急性弥漫性增生性GN快速进行性（新月体性）GN膜性GN（膜性肾病）微小病变性GN （脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜增生性GN系膜增生性GNIgA肾病慢性GN,(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis ）,弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 （diffuse endocapillary glomerulonephritis ）临床最常见类型，尤多见于儿童，预后较好。 本病主要与族乙型溶血性链球菌感染有关(链球菌感染后肾炎),发病为免疫复合物沉积所致。,光镜：肾小球增大，内皮细胞和系膜细胞增生；毛细血管腔变窄；散在性中性粒细胞浸润。 严重者，部分毛细血管壁纤维素样坏死，管腔微血栓形成。 肾间质充血、水肿、炎细胞浸润；肾小管上皮细胞水样变性，腔内可见各种管型。电镜：上皮下鸵峰样电子致密沉积物。免疫萤光：IgG、C3-GBM颗粒状荧光。,肉眼：大红肾、蚤咬肾,临床特点-急性肾炎综合症 (acute nephrotic syndrome) 血尿、蛋白尿、少尿 水肿(先见于眼睑、面部） 高血压(可致心衰、高血压脑病）结局：痊愈1%-2%可迁延、进展,（二）快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis),毛细血管外增生性肾小球肾炎(extracapillary proliferative glomerulonephritis)新月体性肾小球肾炎 (crescentic glomerulonephritis，GrGN)型抗GBM肾炎，Goodpasture综合征型免疫复合物性肾炎型免疫反应缺乏型,光镜：肾小球囊内新月体(crescent)形成。（由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞堆积在肾小囊，形如新月状) 形态学：新月体、环状体、盘状体； 组织学: 细胞性、细胞-纤维性、纤维性),电镜：GBM 缺损或断裂 ；致密沉积物免疫萤光：型线性 型颗粒状 型无萤光 IgG、C3为主,临床病理联系：快速进行性肾炎综合症(rapidly progressive nephritic syndrome),血尿、蛋白尿 少尿、无尿 氮质血症 急性肾衰竭预后：差；与新月体数量有关；未经治疗的重症病例往往数周至数月内死于肾衰竭。,（三）膜性肾小球肾炎(膜性肾病) (membranous glomerulonephritis),是一种慢性免疫复合物性肾炎，多数为免疫复合物的原位形成，少数为小分子的循环中免疫复合物沉积。 (85病例的抗原尚不清楚。) 多见于中老年，起病缓慢病程长，是引起成人肾病综合征最常见的原因。,病理改变,期 电镜：球囊脏层上皮下颗粒状致密沉积物；期 电镜：致密沉积物之间有基底膜物质的突出。光镜:基底膜增厚，镀银染色见基底膜外侧钉突形成。期 电镜：致密沉积物进一步增多并被基底膜物质包裹。光镜：基底膜高度增厚，部分小球逐渐硬化，毛细血管腔变狭窄。期 电镜：被包裹的免疫复合物逐渐溶解、吸收，基底膜出现虫蚀状缺损。,免疫萤光: Ig、3-GBM颗粒状荧光,临床特点:肾病综合症(nephrotic syndrome) 大量蛋白质尿(非选择性蛋白尿) 严重水肿 低蛋白血症 高脂血症（和脂尿）预后: 发展缓慢，反复发作，少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良。,（四）微小病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis),好发于儿童和青少年，是引起儿童肾病综合征最常见的原因病因与发病机制不清(与T细胞功能异常有关)预后：较好，对肾上腺皮质激素敏感。90儿童病例，在治疗后很快消失。成年患者病情可反复，但一般不发展为慢性。,光镜:1）肾小球无明显改变； 2）肾小管上皮细胞大量脂质空泡。（脂性肾病 lipoid nephrosis）电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，（足突病 footprocess disease)平铺于肾小球毛细血管基底膜之上。无电子致密沉积物。免疫萤光: 阴性,病理变化,（五）局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性；免疫荧光：IgM和C3在系膜区沉积；电镜检查：足突消失，足细胞从GBM中剥离；临床：80%病人表现为肾病综合征；常伴有血尿和高血压；50%病例发病10年内发展为慢性肾衰竭。,(六）膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis）,本病好发于儿童和青年临床：大多数表现为持续性肾病综合症 (型病人常有低补体血症)预后:通常很差; 约半数病例10年内出现慢性肾衰竭。分型：型(90%)、型(10%，致密沉积物病),型 型,光镜毛细血管丛分叶状，基底膜明显的增厚系膜重度增生系膜轻度增生银染见双轨征 白细胞浸润电镜系膜增生和插入基底膜内致密沉积物内皮下致密沉积物（大量、均质、带状）荧光Ig和3颗粒状沉积3为主,(七)系膜增生性肾小球肾炎（masangial proliferative glomerulonephritis）,好发于青少年，以系膜增生和基质增多为特点。光镜：系膜区增宽，系膜细胞增生、系膜基质增多。过度增生系膜硬化电镜：系膜区电子致密沉积物 免疫萤光：IgG和 C3在系膜区沉积临床：隐匿性肾炎综合征或肾病综合症结局：系膜硬化小球硬化,（八）IgA肾病 (IgA nephropathy),又称Berger病（1968年）；好发于儿童和青年；临床主要表现为复反性血尿；其显著特点是IgA在系膜区沉积；病情超过20年者50%发展为慢性肾衰竭。,光镜：病变呈多种多样，轻重不一。大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生，偶然表现为新月体性肾炎。电镜：系膜细胞和系膜基质不同程度增多。系膜区可见大块状致密沉积物。免疫萤光： IgA系膜区沉积，常伴有C3；,（九）慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis),是各种肾小球肾炎发展到晚期的共同改变，又称为终末期肾(end-stage kidney);弥漫性硬化性肾炎(diffuse sclerosing glomerulonephritis)肉眼：颗粒性固缩肾光镜：肾实质萎缩；小球纤维化、硬化；小管萎缩；小部分肾单位肥大； 间质纤维化；小动脉硬化；淋巴细胞浸润。电镜和免疫萤光：一般无特殊发现。,临床病理联系：慢性肾炎综合症 (chronic nephritic syndrome) 1)多尿、夜尿和低比重尿; 2)高血压； 3)贫血； 4)氮质血症慢性肾衰竭。结局：晚期病人的主要死因是尿毒症、高血压心力衰竭、脑出血和继发感染。,肾小球体积增大，细胞数目增多,内皮细胞系膜细胞增生,毛细血管腔狭窄、闭塞,中性粒细胞浸润,毛细血管壁纤维素样坏死,微血栓,上皮下鸵峰样电子致密沉积物,毛细血管外增生1,43,毛细血管壁均匀增厚,电镜,致密沉积物,基