青光眼彭红娟2014下半年上课

,青 光 眼,广东医学院眼科教研室 彭红娟,前言青光眼是全球第二位致盲眼病 我国患病率：约占全民1% ， 40岁以上为2.5% ，其导致失明占我国盲人5.3-21%青光眼导致视神经萎缩，从而导致视功能明显受损甚至而至失明，就目前的医学技术水平来说是无法使其逆转和恢复的,第一节 概述（重点）第二节 原发性青光眼 一、原发性闭角型青光眼 1）急性闭角型青光眼（重点） 2）慢性闭角型青光眼 二、原发性开角型青光眼 三、原发性青光眼的治疗（次重点）第三节 高眼压症第三节 继发性青光眼（自学）第四节 先天性青光眼,第十一章 青光眼 Glaucoma,（一）青光眼的概念,青光眼的概念是指一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素,第一节 概述,（一）青光眼的概念正常视神经（视盘） C:cup(杯) D:disc(盘),视盘,视盘凹陷（视杯）,杯盘比C/D=0.3,第一节 概述,（一）青光眼的概念视神经损害视盘凹陷扩大是主要特征,C/D=0.8,杯,盘,第一节 概述,正常视野视觉图,视野缺损视觉图,第一节 概述,（一）青光眼的概念视野损害 (慢性发展经过)早期：旁中心暗点中期：弓形暗点 环形暗点晚期：管状视野 残留颞侧视岛,早期,中期,晚期,中期,第一节 概述,（二）眼压与青光眼眼压(IOP intraocular pressure ) 眼球内容物作用于眼球内壁的压力(压强)正常眼压： 我国正常人眼压平均值:163mmHg 正常值范围定义在:1021mmHg正常眼压的临床定义 不引起视神经损害的眼压范围,第一节 概述,（二）眼压与青光眼病理性眼压 超越了眼球内部组织、特别是视神经所能承受的限度，引起视神经和视功能受损的眼压 眼压 21mmHg 24小时眼压波动范围 8mmHg 双眼压差异 5mmHg 暗室试验，试验后比试验前眼压高8mmHg,第一节 概述,（二）眼压与青光眼高眼压症与正常眼压性青光眼目标眼压眼压之外的青光眼危险因素 种族、年龄、近视眼、家族史、心血管疾病、糖尿病、血液流变学异常,第一节 概述,（二）眼压与青光眼 眼压的重要性眼压越高，持续时间越长，导致视神经损害的危险性越大眼压仍是最确切、最可以控制的危险因素眼压控制后多数青光眼患者视神经的损害发展得到缓解,第一节 概述,（二）眼压与青光眼眼压高低取决于房水动态循环，影响因素： 房水生成率 房水排出率 上巩膜静脉压房水的循环 小梁网通道 葡萄膜巩膜通道,第一节 概述,（二）眼压与青光眼房水的生成与排出 睫状突产生后房瞳孔前房 小梁网Schlemm管通道外流葡萄膜巩膜通道外流 （总量的20%25%）,第一节 概述,房角结构,第一节 概述,房角的宽窄与开放、关闭 （分类）,第一节 概述,（三）青光眼视神经损害的机制机械学说 视神经纤维直接受压，轴浆流中断缺血学说 视神经供血不足，对眼压耐受性降低青光眼是一种神经变性性疾病（新观点）所以治疗上围绕降眼压、改善循环、保护视神经等手段进行,第一节 概述,（四）青光眼的临床诊断基本的检查项目: 1.眼压 2.房角 3.视野 4.视盘,第一节 概述,（五）青光眼的分类 1.原发性 闭角型青光眼（急性与慢性） 开角型青光眼 2.继发性 3.先天性 婴幼儿 型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴有其他先天异常,第二节 原发性青光眼,一、原发性闭角型青光眼 原先就存在的异常虹膜构型而至小梁网堵塞或与小梁网永久粘连，导致房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼（一）急性闭角型青光眼 （Acute Angle-closure Glaucoma） 多见于50岁以上 男：女1：2 两眼先后或同时发病,（一）急性闭角型青光眼,病因 解剖因素 眼轴短、角膜较小、 前房浅、房角狭窄、 晶状体厚，周边虹膜膨隆 虹膜与晶状体接触紧，房水不容易通过 诱因 情绪激动、暗室停留时间长、用阿托品等,发病机制 相对性瞳孔阻滞机制,（一）急性闭角型青光眼,临床分期与表现 1.临床前期 2.先兆期 3.急性发作期 4.缓解期 5.慢性期 6.绝对期,（一）急性闭角型青光眼,1.临床前期： 无症状 前房浅 周边虹膜膨隆 房角窄2.先兆期： 一时性虹视，雾视， 眼胀，鼻根酸胀休息后消失，眼压常在40mmHg,（一）急性闭角型青光眼,3.急性发作期： 症状： 眼痛、同侧头痛（额部为主）、畏光流泪 视力急剧下降、虹视 恶心、呕吐 （头痛类似颅内高压表现）,（一）急性闭角型青光眼,3.急性发作期： 体征： 眼压升高：眼压40mmHg以上 眼部球结膜水肿，睫状充血或混合充血 角膜水肿呈雾状或毛玻璃状 角膜后沉着物、房水混浊 前房浅、房角关闭及粘连 瞳孔散大、固定 虹膜节段萎缩青光眼斑,（一）急性闭角型青光眼,眼部混合充血 角膜水肿呈雾状,（一）急性闭角型青光眼,、,前房浅,正常前房,（一）急性闭角型青光眼,房角关闭、粘连,（一）急性闭角型青光眼,瞳孔散大、虹膜节段萎缩,（一）急性闭角型青光眼,角膜后沉着物 青光眼斑,（一）急性闭角型青光眼,4. 间歇期（缓解期）诊断标准： 有明确的小发作或大发作史 房角1/2以上开放 不用降眼压药或用少量缩瞳剂时眼压正常5.慢性期急性大发作或反复小发作后，房角广泛粘连眼压中度升高, 青光眼性视盘凹陷，视野缺损,（一）急性闭角型青光眼,慢性期眼底和视野损害,（一）急性闭角型青光眼,6.绝对期：晚期持续高眼压,视力无光感急性闭角型青光眼的发展过程临床前期 发作期,急性大发作,先兆期小发作,间歇期,慢性期,绝对期,P156,（一）急性闭角型青光眼,诊断 根据年龄、病史、症状和体征 房角检查 暗室试验,（一）急性闭角型青光眼,鉴别诊断1.眼部疾病：急性虹膜睫状体炎 鉴别要点: 前房极浅 房角窄 瞳孔中等扩大 虹膜有节段性萎缩 青光眼斑 以往有小发作史 对侧眼前房浅,（一）急性闭角型青光眼,1.眼部疾病：急性结膜炎 眼无明显疼痛 分泌物多 视力无明显改变 无头痛等,（一）急性闭角型青光眼,鉴别诊断2.全身病： 颅脑疾患 感冒 偏头痛 胃肠炎 高血压,（二）慢性闭角型青光眼,特点： 可发生于成年人各年龄组，以中老年人多见 发病缓慢，眼压水平逐渐升高 症状隐匿，视力逐渐下降，视野逐渐缩窄病因 与急性闭角型青光眼相似(瞳孔阻滞型), 但还存在非瞳孔阻滞因素,(二）慢性闭角型青光眼,临床表现大多数患者没有不适的症状前房尤其是周边 前房浅,(二）慢性闭角型青光眼,临床表现 眼压 视力视盘 视野,时间,时间,临床表现,房角检查：狭窄，程度不同的虹膜周边前粘连 病程往往发展到晚期才发现,(二）慢性闭角型青光眼,诊断 要点： 周边前房浅 虹膜不同程度前粘连 眼压中等升高 眼底典型青光眼视盘凹陷 典型的青光眼视野缺损,二、原发性开角型青光眼,(Primary Open Angle Glaucoma)主要特点是高眼压状态下前房角开放病因 尚不完全清楚 可能与遗传等有关。 病变主要在 小梁网及Schlemm管， 使房水流出阻力增加,二、原发性开角型青光眼,临床表现1.症状： 大多数病人早期无自觉症状，少数可出现眼胀、 雾视；晚期视功能障碍才被发现。2.眼压： 早期不定，昼夜眼压波动大，晚期中度升高3.眼前段： 前房深度正常, 虹膜平坦, 房角开放, 多为宽角,房角开放,二、原发性开角型青光眼,临床表现4.眼底： 视盘生理凹陷逐渐扩大、杯盘比（C/D）0.6，或双眼视盘凹陷不对称， C/D差值 0.2，视神经纤维层缺损。 5.视功能：主要表现为视野缺损,C/D=0.7,. C/D=0.4,二、原发性开角型青光眼,诊断中、晚期病例一般诊断不难早期病例的诊断则较难注意与慢性闭角型青光眼区别： 鉴别主要依据前房角镜检查,二、原发性开角型青光眼,诊断要点 眼压增高 视盘损害 视野缺损 房角开放,三、原发性青光眼的治疗,治疗目的: 保存视功能治疗方法： 降低眼压（目标眼压） 包括药物和手术 视神经保护性治疗 通过改善血液循环和控制节细胞凋亡,（一）常用降眼压药物,1.拟副交感神经药（缩瞳剂） 2.-肾上腺能受体阻滞剂 3.肾上腺素能受体激动剂 4.前列腺素制剂 5.碳酸酐酶抑制剂 6.高渗剂,（一）常用降眼压药物,降眼压药物作用途径： 1.增加房水的流出 如：拟副交感神经药（缩瞳剂） 前列腺素制剂 肾上腺素能受体激动剂,（一）常用降眼压药物,降眼压药物作用途径： 2.抑制房水的生成 如：碳酸酐酶抑制剂 -肾上腺能受体阻滞剂 3.减少眼内容积 如：高渗剂,（一）常用降眼压药物,重点介绍急性闭角型青光眼常用四种药物1.毛果芸香碱滴眼液（常用浓度1%-4%） 拟副交感神经药（缩瞳剂） 作用原理： 通过缩瞳，把周 边虹膜拉平，房角一 定程度开放 用法：滴眼4次/天,（一）常用降眼压药物,重点介绍急性闭角型青光眼常用四种药物2、噻吗心安滴眼液 （成分是0.25%-0.5%的噻吗洛尔） 作用：直接抑制房水生成 用法：滴眼2次/天3.碳酸酐酶抑制剂 布林佐胺滴眼液 3/日 作用：房水的分泌，碳酸酐酶起一部分作用。通过抑制碳酸酐酶，可以减少房水的生成 用法：滴眼液 3/日,（一）常用降眼压药物,重点介绍急性闭角型青光眼常用四种药物4、甘露醇注射液 （浓度20%，250ml/瓶） 作用原理：静脉注射后，血管内的渗透压增高，对眼内的水分有很强的吸收作用，减少眼内容的水分，从而降低眼压 用法：静脉用药，1-2g/kg体重 成人最大量不超过200g,（二）常用抗青光眼手术,1.解除瞳孔阻滞的手术如周边虹膜切除术 激光周边虹膜切除术2.解除小梁网阻塞的手术如房角切开术、 小梁切开术、 氩激光小梁成形术 氩激光周边虹膜成形术3.建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）如非穿透性小梁切除术 4.减少房水生成的手术如睫状体的冷凝、光凝和透热术,（二）常用抗青光眼手术,重点介绍三种常用手术1、周边虹膜切除术 （创建房水循环通道，解除瞳孔阻滞） 先决条件：房角大部分开放，有良好的功能,（二）常用抗青光眼手术,重点介绍三种常用手术2.小梁切除术 主要用于房角关闭，房水无路可走，重新新做一条能排房水的通道 术后有结膜滤过泡,小梁切除术,（二）常用抗青光眼手术,重点介绍三种常用手术3.睫状体冷冻术 对于青光眼晚期或绝对期，没有机会复明，为了解决疼痛等问题，可以用冷冻的方法，使睫状体失去分泌房水的功能，从而达到降低眼压,（三）急性闭角型青光眼的治疗,原则： 发作眼先用药物降低眼压，在眼压下降及炎性反应控制后，及时选择适当的手术或激光治疗，以防再发 各期用保护视神经治疗,（三）急性闭角型青光眼的治疗,临床前期眼治疗目的是预防发作：周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开术(iridotomy)解除瞳孔阻滞 先兆期：缩瞳剂、受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂联合应用 降眼压，眼压不再升高 ，周边虹膜切除术；眼压再度回升 ，小梁切除术,（三）急性闭角型青光眼的治疗,急性发作期：应作急诊全力抢救，以期在最短时间内控制高眼压 目的：1、挽救视功能降低眼压 促 进房水引流、减少房水生成和高渗脱水三种 手段联合应用 手术治疗:滤过性手术及时应用保护视神经的药物,（三）急性闭角型青光眼的治疗,2、保护房角功能， 缩瞳剂：常用1毛果芸香碱 抗炎药物 ：局部或全身应用皮质类固醇制剂,三）急性闭角型青光眼的治疗,间歇缓解期治疗：目的阻止病程进展，用周边虹膜切除/切开术 慢性进展期 ：目的是控制眼压，用滤过性手术绝对期：缓解症状为主，睫状体冷冻术等,（四）慢性闭角型青光眼的治疗,早期：原则上同急性闭角型青光眼的间歇缓解期和临床前期眼 中、晚期：作滤过性手术,（五）原发性开角型青光眼的治疗,原则: 先用一种或联合用2-3种降低眼压药物治疗，无效者（眼压控制不理想或视功能继续恶化）或无法耐受长期用药者，采用激光或手术治疗,（六）视神经保护性治疗,改善视神经血供控制神经节细胞凋亡,（六）视神经保护性治疗,药物：1、钙通道阻滞剂：硝苯地平、尼莫地平2、改善微循环的中药：丹参、川弓嗪、灯盏 细辛、葛根素等3、谷氨酸拮抗剂4、神经营养因子：脑神经生长素、神经生长 肽、脑活素等5、抗氧化剂：VitC、VitE等,第三节 高眼压症,定义： 眼压高于统计学正常上限，但没有视盘和视野损害，房角开放，临床上称高眼压症或可疑青光眼40岁，7%个体眼压超过21mmHg可能是角膜过厚，或测量误差目前是否治疗，意见不一定期随访重要性,第四节 继发性青光眼,定义 眼部疾病或某些全身病，影响了房水循环使眼压升高的一组青光眼 约占全部青光眼的20%40%。多为单眼一般没有家族史有比较明确的病因,第四节 继发性青光眼,临床表现 1.原发病的表现 2.眼压升高常见：（一）青光眼睫状体炎综合症（二）糖皮质激素性青光眼（三）眼外伤所致的继发青光眼（四）晶状体源性青光眼,第四节 继发性青光眼,（五）虹膜睫状体炎继发性青光眼 （六）新生血管性青光眼 （七）睫状环阻塞性青光眼 （八）视网膜玻璃体手术后继发青光眼 （九）虹膜角膜内皮综合征 （十）色素性青光眼,第四节 继发性青光眼,诊断依据1、由某些眼部疾病或全身疾病在眼部的改变引起的眼压升高2、有原发病的表现治疗 原则：治疗原发病及降眼压 （药物、激光、手术）,第四节 先天性青光眼,（Congenital Glaucoma）诊断依据 是胎儿发育过程中，前房角发育