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护理文件书写规范 护理部2014 8 制定依据 1 卫生部 病历书写基本规范 20102 河北省病历书写规范 20133 基础护理学 第5版4 综合3月24日保定市卫生局组织各级医院专家共同讨论意见 护理文件记录原则 真实 准确 及时 完整 客观 规范 护理文件书写基本要求 一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 护理文件书写修改 出现错字时 用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 如 患者皮肤轻度 王丽 2013年5月10日9 00 无黄染 书写过程护士长有审查护士书写护理病历的责任 修改时可直接做错误更正 在其右上角填写修改内容并注明修改时间 修改人签署全名 如果上方无空隙 可以在就近空白处填写 修改用笔和书写用笔一致 时间 数字 签名不得涂改 护理文件书写的权限 实习 见习期 进修 未注册护士书写的护理记录 应由有资质的带教护士审阅 修改并签名 修改用笔要与书写用笔一致 保证签名及时 杜绝代签 带教老师姓名 学生姓名 体温单书写方法 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 体温单填写 绘画过程中出现错误时应重新书写 体温单书写要求 体温单书写基本方法 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2013 7 29 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如08 01 其余只填写日期 术后日数 为手术 分娩 后的日数 用红笔填写 手术 分娩 当日为术日 填写 术日 次日为术后第一日 填写 1 依次填写至 14 日为止 若在14日内进行第2次手术 则在原日数的后面加一斜线 填写 术2 至14天为止 如 术日12 术23 14 2 第二次手术日期为分母 40 42 之间用红色水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院 转入 分娩 出院 死亡时间 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 转出科室不再记录时间 当心率与入院时间有冲突时 两者错开书写 入院时间在前书写可超过40 破折号占两小格 如入院 九时十分 1 当脉搏与体温重叠时 先画体温符号 再用红笔在外画 如腋下体温 先画 表示体温 再将 画于其外 表示脉搏 如相邻两次的体温与脉搏均重叠时 中间用红线相连2 体温突然上升或下降与病情不符时应复测 核实无误后在原体温上方用蓝笔写一英文 V 体温单书写方法 特殊情况 降温图形 体温不升 脉搏短绌 心率 脉搏 4 体温不升时 在35 线处画蓝色 并与相邻温度相连 在其蓝色 下方画 长度不超过两小格 3 采取物理或药物30min后 再次测量体温以 表示在降温前温度的同一纵格内 红虚线与降温前相连 下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连 5 脉搏短绌时 相邻脉搏之间 相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连 6 心率 脉搏超过180次 分时 在体温单脉搏180处画红色 或 并与相邻心率 脉搏相连 在其红色 或 上方画 长度不超过两小格 呼吸栏 相邻两次呼吸次数应上下错开 先上后下 应用呼吸机通气的患者 记录时用 R 表示 记录在相应时间格内 呼吸参数记录在护理记录单上 大便次数栏 记录患者前一日24小时的大便次数 于当日晨起或下午测体温时询问 并记录当日大便栏内 用数字表示 特殊情况 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 4 2E 表示灌肠2次排便次 大便失禁者用 表示 血压栏 新入院患者常规测量 记录一次 每周应至少测量并记录一次血压 或按医嘱要求执行 每日测量血压两次以内 写在血压栏内 测量多次者记录在护理记录单上 归入病历内 总入量总出量 填写阿拉伯数字 总入量 总出量 进食量 食物中的含水量 饮水量 输液量和输血量等 尿量 大便量 咯出物量 咯血 痰量 呕吐物量 出血量 引流量 创面渗液量及其它排出物的总量 记录患者前一日24小时的总引流量 每24小时总结 填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写包括 胸水 腹水 胃液和伤口引出液的总量 身高 体重栏 只写阿拉伯数字 入院时测量一次 每周测量体重一次或遵医嘱 记录在相应栏中 危重或卧床不能测量的患者 应填写 卧床 过敏药物栏 记录患者过敏药物的名称 用红笔逐页填写相应栏中的第一格内 若当日皮试阳性 记录在当日的对应栏内 记录频次 新入院患者当日常规测体温 脉搏 呼吸三次 次日按住院患者常规执行 15 00以后入院患者次日补记测量三次 重症患者 新生儿 每日测体温 脉搏 呼吸四次 级护理 测体温 脉搏 呼吸三次 级护理 常规每日晨测体温 脉搏 呼吸一次 手术患者在术前日晚加测一次 术后日二次 连测三天 以后按护理常规测量 体温超过37 5 以上者 每日测体温 脉搏 呼吸四次 直至体温持续正常三天后按常规执行 住院患者常规测体温日二次 新入院患者入院当日测体温日三次 次日按常规测体温日二次 体温超过37 5 及以上者 日测四次 直至正常持续三天后按常规执行 新生儿 危重症患者日测体温至少四次 7岁以上脉搏呼吸随体温连续测 血压遵医嘱测量并记录 新入院患者常规测量体重一次 以后每周测量一次并填写 儿科体温单 测量时间 仅供参考 每个时间段所画测量的最高体温 如患者不在 回来后及时补测 如有需要或病情变化随时测量特殊病情者可下午测量 医嘱单 医嘱必须由有资质的医师书写在医嘱单上 有疑问的医嘱 护士应当与主管医师沟通 确认无误后再执行 口头医嘱 在抢救或术中时执行 执行时护士应与医师复核一遍 执行后留取安瓿 抢救结束后医师即可据实补记医嘱 医嘱有效时间在24小时以上的医嘱开错时 按停止医嘱处理 护士执行后签全名 护士每天执行的长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签字 不归入病历 在医嘱后标明 即刻 或 st 字样的护士应当首先执行 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 护理记录单 护理评估单护理计划单护理记录单 护理病历首页 评估单 适用所有新入院患者 患者转科后填写转科记录单 护理病历首页 住院评估单 白班应在患者入院8小时内完成 夜班本班内完成 入院宣教24小时内完成 依据评估结果在选项内容前的 打 需要概要描述的内容填写在相应的横线上 入院时间 应与体温单记录 医生住院病历的时间一致 患者评估 患者发生病情变化或手术等 及时进行评估 ADL 压疮 跌倒 结果与患者病情相符 如有高危险因素 压疮 跌倒等 填写风险评估表并在患者床头悬挂警示标识 护理记录单 适用于病情危重 大手术后和需要严密观察病情 或病情有变化的患者 姓名性别年龄科别床号病案号日期时间体温脉搏呼吸血压氧饱和度心电示波入量 出量 病情及治疗 包括 护理记录单填写内容 生命体征 血氧饱和度记录数值房颤 记录为心率 脉搏 吸氧 根据实际情况在相应栏内填入数值 心电示波监测患者 要根据监测情况如实记录心电示波 1 2 3 护理记录单填写内容 入量 将使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等填在 入量 栏内填数字 出量 将尿 便 呕吐物 引流物等填在 出量 栏内填数字 病情及治疗 栏记录患者病情 重要的治疗 检查时间 所给予的护理措施和效果 各种引流管及其他应描述颜色性质量等 4 5 6 护理记录单填写内容 意识 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 浅 深 使用镇静剂无法判断意识状态 可记录 镇静状态 昏迷 惊厥 休克 中毒 呼吸衰竭 循环衰竭患者观察瞳孔情况 7 8 护理记录频次 I级护理 病危患者 随时记录 最长不超过2小时 病重患者 每班至少记录一次 病情趋于稳定后每天记录一次II 级护理患者有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录河北省要求记录关键点 入院 出院 手术 病情变化 输血 特殊用药 特殊检查等 护理记录内容要求 新入院 转入患者首次记录 入院 转入原因和主诉 异常症状与体征 入院 转入当天给予的主要治疗 护理 包括护理级别 卧位 饮食 特殊检查 抢救等情况 采取的主要护理措施及实施后的效果 与疾病有关的重要告知和宣教内容 特殊药物 特殊检查 特殊治疗操作 特殊药物要写明给药时间 原因 剂量 用法 用药后反应特殊检查要记录检查名称 检查前准备 检查后护理观察特殊治疗 操作要记录实施时间 结果和患者反应 护理记录内容要求 患者出院 转出应当记录出院 转出时间目前情况 与疾病相关的重要告知内容输血患者 1 记录患者血型 血量 输注时间 冲管情况 输注滴速 患者的全身及局部情况 2 输血前必须经双人进行核对 夜间一名护士时 由值班医生协助核对 后 并在指定位置签字 方可输注 手术患者护理记录内容 术前1日记录生命体征 术前准备 包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应 拟行手术时间 麻醉方式 手术名称 术后2日记录手术时间 麻醉方式 手术名称 返回病室时间 意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 镇静状态 术后生命体征以及伤口与引流情况等 术后3日记录手术时间 麻醉方式 手术名称 返回病室时间 意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 镇静状态 术后生命体征以及伤口与引流情况等 详细记录抢救过程 如抢救措施中的给药 时间 药物 剂量 给药方式 均一一照实依次记录 必须全面 准确 真实 不能遗漏 若抢救成功病情趋于平稳后应记录准备进一步采取医疗 护理的措施及注意的问题 记录抢救结果及终止抢救的理由 若抢救失败应准确记录患者的死亡时间 年 月 日 时 分 并记录确定患者死亡的依据 如呼吸 心跳停止 心电图平线 及家属意见 同意停止抢救 拒绝抢救 尸体料理 宣布死亡者 医师 临时医嘱 因抢救急危患者 未能及时书写护理病历的 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记时间 抢救护理记录 交接班小结 总结 每班就患者的病情 治疗 护理 总入 出量小结一次 每天7 00总结一次 将24小时出 入量汇总于护理记录单上 不足24小时按实际时间书写 在小结或总结的最后一行下方划一横线 横线下分别填写总入量 总出量 或依据病情分类计算 总结 签全名 然后记录在体温单上 护理记录单 电子病历 电子病历记录时必须使用自己的工号登录电脑操作 电子病历打印后 录入者本人亲笔签名确认后有效体温单满一星期打印护理电子病历增设护士长修改权限 护士长须保管好本人工号密码 患者不在 请假 擅自离院 请假 自费 经医生批准医生在病程中记录 并履行相应的手续后 护士在体温单上记录 请假 患者在请假离院期间体温单上不做任何记录 往返医院后体温 脉搏 呼吸不与离院前的相连 凡是未经医生批准或为履行相应手续擅自离院者 护士不得编造体温 脉搏 呼吸各项数值 体温单上不做任何记录 护士需要在护理记录单上注明 患者未经同意于xx日xx时间擅自离院 已通知患者 家属并报告当班医生或护士长 科主任等 手术护理记录 手术护理记录单是手术室护士对手术病人从入室到出室 整个手术过程术中最基本的护理情况 如 手术体位 麻醉方式 术中出入量 负极板粘贴位置 留取病理情况 生命征情况 及所用器械敷料等的