诊断学意识障碍学时修

意识障碍,Disturbances of Consciousness,意识定义,是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力,意识组成,意识内容,开关系统,知觉 情感意志行为等（皮层功能）,维持觉醒状态（投射系功能）,意识维持,内感觉冲动,外感觉冲动,脑干网状结构,丘 脑,大 脑 皮 层,意识障碍发生机制1、上行投射系统或大脑皮层结构损害;2、脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素脑细胞代谢紊乱大脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功能减退。,意识障碍,病 因, 重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病,1、重症感染：败血症、中毒型菌痢、伤寒等；颅内感染等。2、内分泌与代谢性疾病 见于肺性脑病，肝性脑病，甲状腺危象，甲状腺功能减退，尿毒症，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒症等。,3、心血管疾病 见于阿斯综合征，重度休克等。4、水、电解质紊乱 见于稀释性低钠血症，高氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。,5、外源性中毒 见于有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。6、物理性或缺氧性损害 如触电，中暑，溺水，日射病，高山病等。,7、颅内非感染性疾病 1）脑血管病2）脑占位性疾病3）颅脑损伤4）癫痫等,临床表现,嗜 睡 （somnolence), 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡,意识模糊（confusion), 比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍,昏 睡 （stupor), 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问,昏 迷 （coma), 严重的意识障碍意识的持续中断或丧失 分为三阶段,昏迷三阶段,轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,谵 妄 delirium, 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱,特殊类型意识障碍1、去皮质综合征(decorticated syndrome)：是意识障碍的一种特殊类型， 两侧大脑皮质广泛损害和抑制，皮质下功能恢复。病人存在觉醒-睡眠周期，眼球无目的转动，瞳孔对光反射、角膜反射、咀嚼动作、吞咽动作和防御反射存在，但无自发动作，大小便失禁。上肢屈曲，下肢伸性强直。,2、无动性缄默（akinetic mutism）：又称睁眼昏迷(coma vigil)，病变在脑干上部和丘脑的网状激活系统，大脑半球及其传出通路无病变。病人能无目的地注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，肢体不能活动。检查时肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在觉醒-睡眠周期。,3、植物状态（vegetative state）:大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对外界和自身的认识功能丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。,4、脑死亡(brain death)：全脑功能不可逆丧失。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。以下的脑死亡标准供临床参考。,深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。确认试验:脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位p十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。上述情况至少持续12小时，经各种抢救无效。除外急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等。,伴随症状 对病因诊断重要1、伴发热 先有意识障碍后有发热者常见于脑出血，蛛网膜下腔出血(SAH)，巴比妥类药物中毒等；若先发热后出现意识障碍则常见于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。,2、意识障碍伴瘫痪 常见于脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。3、意识障碍伴血压的改变 高血压多见于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压多见于休克。,4、意识障碍伴瞳孔的改变 瞳孔缩小多见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大多见于低血糖，颠茄类、氰化物及酒精中毒。5、意识障碍伴呼吸缓慢 多见于呼吸中枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒。,6、意识障碍伴心动过缓 多见于颅内高压，吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。7、意识障碍伴脑膜刺激征 多见于蛛网膜下腔出血，脑膜炎等。,8、意识障碍伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。,9、意识障碍伴气味异常 尿臭尿毒症 腐臭、氨味肝昏迷 酒味酒精中毒 大蒜味有机磷农药中毒 烂水果味糖尿病酸中毒,问诊要点1、意识障碍发生的时间、诱因、缓急、表现及进程。2、相关的伴随症状。如发热、头痛、呕吐、咯血、水肿、心悸、发绀、血压改变、