宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表(新)

1 宫颈癌 乳腺癌检查个案登记表 编 号 姓 名 年龄 职业 文化程度 1 小学及以下 2 初中 3 高中或中专 4 大专及以上 民 族 1 汉 2 其他 联系电话 身份证号 住 址 省 县 区 乡 街道 村 社区 号 一 病史情况 一 病史情况 1 性交出血 无 有 症状 2 白带异常 无 有 3 周期持续时间 天 周期 天 4 末次月经 年 月 日月经情况 5 绝经 否 是 绝经年龄 6 目前使用避孕方 法 1 未避孕 2 避孕套 3 避孕药 年 4 宫内节育器 年 5 其他避孕方法 7 孕产史 8 哺乳史 孕 次 分娩 次 流产 次 进行母乳喂养的时间 月 9 以往是否接受过宫颈癌检查 1 是 三年内 三年以上 2 否 10 以往是否接受过乳孕癌检查 1 是 三年内 三年以上 2 否 11 宫颈细胞学结果异常 持续 月 结果 12 HPV 检查阳性 无 有 如有 请注明 13 CIN 无 有 如有 请注明 14 宫颈癌 无 有 如有 请注明 15 生殖道感染 无 有 如有 请注明 既往史 宫颈 16 其他肿瘤 无 有 如有 请注明 17 乳腺癌 无 有 如有 请注明 18 乳腺包块 无 有 如有 请注明 19 有无乳腺手术史 无 有 如有 请注明 20 有无激素替代治疗史 无 有 如有 请注明时间 既往史 乳腺 21 其他 无 有 如有 请注明 22 家族肿瘤史无 有 如有 请注明 疾病名称 患病家属与自己有关系注 一级亲属 二级亲属 三级亲属 注 一级亲属 父母 子女以及兄弟姐妹 同父母 二级亲属 叔 伯 姑 舅 姨 祖父母 外 祖父母 三级亲属 表兄妹或堂兄妹 二 二 妇妇科科检查检查 1 外阴1 正常 2 白斑 3 溃疡 4 湿疣 5 疱疹 6 肿物 7 其他 2 阴道1 正常 2 充血 3 溃疡 4 湿疣 5 疱疹 6 肿物 7 其他 3 分泌物1 正常 2 异味 3 血性 4 脓性 5 泡沫样 6 豆渣样 7 其他 4 子宫颈 1 正常 2 触血 3 息肉 4 糜烂样改变 轻 中 重 5 菜花样 6 宫颈腺囊肿 7 宫颈肥 大 8 其他 5 子宫 1 正常 2 大小 正常 如孕 周 3 肿物 大小 性状 位置 4 脱垂 5 压痛 6 其他 6 附件 盆腔 1 正常 2 压痛 左 右 3 肿物 左 右 大小 性状 位置 4 其他 7 分泌物检查 1 清洁度 度 度 度 度 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 加德纳菌 5 线索细胞 6 其他 2 8 B 超结果 1 结果正常 2 异常结果 9 妇科检查临床诊 断 1 未见明显异常 2 异常 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 外生 殖器尖锐湿疣 子宫肌瘤 宫颈炎症相关疾病 其他 请注明 10 检查机构 11 检查人员 12 检查日期 年 月 日 三 三 宫颈宫颈脱落脱落细细胞胞检查检查 1 宫颈细胞取材方式1 巴氏涂片 2 液基 薄层细胞学检查 3 其他 2 巴氏分级1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 6 级 1 未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 ASC US 3 不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮内病变 ASC H 4 低度鳞状上皮内病变 LSIL 5 高度鳞状上皮内病变 HSIL 6 鳞状细胞癌 SCC 7 不典型腺上皮细胞 AGC 8 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9 宫颈管原位癌 3 TBS 分类诊断标准 10 腺癌 4 需做阴道镜检查 5 检查单位 6 报告人员 7 报告日期 年 月 日 一 阴道 一 阴道镜检查镜检查 1 接受阴道镜检查1 是 跳至 阴道镜检查评价 2 否 2 未接受检查的原因1 拒绝检查 2 失访 3 其他原因 3 阴道镜检查评价1 满意 2 不满意 4 初步诊断1 未见异常 2 异常 低度病变 高度病变 可疑癌 其他 请注明 5 需做组织病理检查1 是 2 否 6 检查单位 7 报告人员 8 检查日期 年 月 日 二 二 组织组织病理学病理学检查检查 1 组织病理学诊断 1 未见异常 2 异常 炎症 CIN1 CIN2 CIN3 原位腺癌 AIS 微小浸润癌 鳞 癌 腺癌 浸润癌 鳞癌 腺癌 其他 请注明 2 诊断机构 3 报告人员 4 诊断日期 年 月 日 最后最后诊诊断 断 1 3 1 未见异常 2 异常 包括组织病理学检查结果和临床诊断 1 CIN1 2 CIN2 3 CIN3 4 原位腺癌 AIS 5 微小浸润癌 鳞癌 腺癌 6 浸润癌 鳞癌 腺癌 7 滴虫性阴道炎 8 外阴阴道假丝酵母菌病 9 细菌性阴道病 10 外生殖器尖锐湿疣 11 子宫肌瘤 12 宫颈炎 13 其他 请注明 2 诊断机构 3 诊断人员 4 诊断日期 年 月 日 治治疗疗情况 情况 5 接受宫颈病变治疗 1 是 2 否 四 乳腺临床检查 1 皮肤1 正常 左 右 2 酒窝征 左 右 3 橘皮样 左 右 2 乳头1 正常 左 右 2 上抬 左 右 3 凹陷 左 右 4 糜烂 左 右 3 溢液 1 正常 左 右 2 单管 左 右 3 多管 左 右 4 浆液性 左 右 5 乳样 左 右 6 血性 左 右 4 腺体 左 1 正常 2 条索状 3 局限性增厚 4 结节性增厚 5 肿块 右 1 正常 2 条索状 3 局限性增厚 4 结节性增厚 5 肿块 5 肿块部位 左 1 无 2 外上 3 外下 4 内上 5 内下 6 中央 右 1 无 2 外上 3 外下 4 内上 5 内下 6 中央 6 大小 左 1 1cm 2 1 2cm 3 2 5cm 4 5cm 右 1 1cm 2 1 2cm 3 2 5cm 4 5cm 7 形状 左 1 圆形 2 椭圆形 3 分叶形 4 不规则形 右 1 圆形 2 椭圆形 3 分叶形 4 不规则形 8 硬度左 1 软 2 较硬 3 硬 右 1 软 2 较硬 3 硬 9 边缘左 1 清楚 2 不清楚 右 1 清楚 2 不清楚 10 表面左 1 光滑 2 不光滑 右 1 光滑 2 不光滑 11 活动度 左 1 活动 2 较差 3 固定于皮肤 4 固定于换壁 右 1 活动 2 较差 3 固定于皮肤 4 固定于换壁 12 副乳1 无 2 有 13 腋淋巴结左 1 未触及 2 触及 右 1 未触及 2 触及 14 锁骨上淋巴结左 1 未触及 2 触及 右 1 未触及 2 触及 15 初步诊断印象1 未见异常 2 良性病变 3 可疑恶性 16 检查机构 17 检查人员 18 检查日期 年 月 日 三 乳腺彩色 三 乳腺彩色 B 超超检查检查 4 0 级 需要其他影像学帮助 1 级 阴性 超声上无异常发现 2 级 良性发现 本质上是非恶性的 3 级 可能良性发现 建议短期随访 4 级 可疑恶性 应考虑活检 4A 级 属于低度可疑恶性 4B 级 有中度可能恶性的病灶 4C 级 恶性可能较大 但不象 5 级那样典型的恶性 5 级 高度提示恶性 1 超声描述 BI RADS 分级 6 级 活检证实的恶性 2 包块部位描述 左 点钟距乳头 cm 大小 cm 右 点钟距乳头 cm 大小 cm 3 诊断意见 4 处理意见 1 定期检查 2 乳腺 X 钼靶 3 转诊 4 其他 5 检查机构 6 检查人员 3 检查日期 年 月 日 一 乳腺 一 乳腺 X 钼钼靶靶检查检查 0 类 现有影像未能完成评价 需要增加其它影像检查 包括加压点片 加压放大 加拍其它体位 或行超声检查 1 类 正常 乳腺摄片无异常发现 2 类 良性发现 存在明确的良性病灶 无恶性征象 3 类 良性可能大的病灶 4 类 可疑恶性的病灶 但不具备典型的恶性征象 5 类 高度提示恶性的病灶 有典型乳腺癌的影像学特征 1 诊断印象 BI RADS 系统 6 类 已行活检证实为癌 2 处理意见1 定期检查随访 2 活检 3 转诊 4 其他 3 检查单位 4 报告人员 5 报告日期 年 月 日 二 最 二 最终终追追访结访结果果 1 失访情况1 是 2 否 2 病理结果病理 TNM 分期 T