中国稳定性心绞痛治疗指南CCB地位

长效CCB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷阻滞剂调脂治疗（他汀）ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）,减轻症状、改善缺血的药物阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,缓解、预防心绞痛急性发作,长期缓解 心绞痛症状,症状不能控制,加用长效钙拮抗剂,或,长效硝酸酯药,短效硝酸甘油,使用受体阻滞剂,证据强度,B,A,B,B,不能耐受,钙拮抗剂长效硝酸酯药尼可地尔,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,指南首次明确提出,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）,不一定在其他药物无效后使用或加用,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物,慢性稳定性心绞痛的治疗目标,预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，提高生活质量,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,指南明确指出,“ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险” “CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%。，差异有统计学意义,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,指南明确指出,“当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平”,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,ACTION研究结果,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,2,4,6,年,无事件生存率%,硝苯地平安慰剂,全因死亡 (p=0.4),RA= 难治性心绞痛PREV= 外周血管重建术CVA = 致残性脑卒中,一级有效性终点(死亡、 MI, RA, HF, CVA, PREV p=0.5),一级安全性终点 (死亡, MI, CVA, p=0.9),Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957,ACTION：一级有效性终点没有减少死亡及心肌梗死,310, 24,1.25 (0.073),118,146,外周血管再通术, 22,0.78 (0.10),99,77,致残性卒中, 29,0.71 (0.015),121,86,新发心衰, 14,0.86 (0.18),174,150,顽固性心绞痛,4,1.04 (0.62),257,267,心梗,7,1.07 (0.41),291,全因死亡,变化率(%),相对危险比 (p 值),安慰剂(n),硝苯地平控释片 (n),单个终点,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957, 3,0.97 (0.54),828,804,Total,ACTION: 仅在高血压亚组优于安慰剂,有利于硝苯地平,RR 95% CI,Test for interaction,有利于安慰剂,ACTION高血压亚组：一级有效性终点,188,76,82,外周血管再通术,75,50,致残性卒中,76,47,新发心衰,91,70,顽固性心绞痛,114,112,心血管及不明原因死亡,178,全因死亡,安慰剂(n),硝苯地平控释片 (n),单个终点,Jacobus Lubsen,et al. Journal of Hypertension 2005, 23:641648,545,464,冠脉造影,149,146,心肌梗死,203,190,冠脉介入治疗,182,163,心脏搭桥手术,相对变化,+10,-2,仍未显著减少心肌梗死及死亡,-3,+5,-21,-19,-25,-81,+6,-13,-19,CAMELOT主要终点累积事件发生率,累积事件，比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂依那普利络活喜,No. at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535,19%,31%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,CAMELOT 结果:无论血压高低，络活喜与安慰剂比较均获益,总体,降脂治疗 他汀无他汀年龄年龄均值,30.9%0.00316.6%23.1%,33.9%0.00216.9%24.5%4.1%0.9115.2%15.5%22.9%0.0717.2%21.9%49.3%0.00614.8%26.8%26.8%0.0317.4%23.0%42.8%0.0314.0%23.2%32.2%0.0315.0%21.4%29.6%0.0418.3%24.7%,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,方块大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 较小的方块病人数较少).,0.25,络活喜更优,安慰剂更优,风险比 (95% CI),络活喜,安慰剂,2年事件发生率,风险降低%,P 值,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,氨氯地平赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,络活喜在基线已经有CHD的患者中预防心肌梗死与ACEI疗效相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,高血压合并CHD亚组分析络活喜与赖诺普利疗效相似,282 (16.1)300 (17.0) 0.69358 (19.8) 418 (21.6) 0.06575 (31.0) 619 (33.2) 0.38105 (6.5) 138 (7.2) 0.05906 (48.1) 940 (48.9) 0.86250 (15.1) 231 (12.7) 0.20467 (24.8) 469 (24.3) 0.65308 (16.9) 319 (18.0) 0.95,事件数（6年每100病人%）,致死性CHD+非致死MI全因死亡联合CHD卒中联合CVD心力衰竭心绞痛血运重建术,络活喜N=2202,赖诺普利N=2270,P值,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,CCB与安慰剂对照的临床研究荟萃分析：络活喜降压能够减少心肌梗死,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,氨氯地平减少心肌梗死的获益幅度和ACEI相当,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,2.86,1.04,0.76,0.25,0.71,0.76,0.74,0.73,0.79,0.59,0.79,0.79,0.79,0.79,0.79,0.66,0.93,0.61,0.80,0.55,0.79,0.93,0.79,0.79,0.65,0.70,0.69,1.00,0.89,DHP,Dosage(mg/d),Trial(n),%withMI,MIObserved and predicted odds ratios(95%CI),P,BP(mmHg),SBP(mmHg),Nifedipine,Nisoldipine,Amlodipine,30-60,20-40,5-10,ACTION(7665),NICOLE(819),PREVENT(825),CAMELOT(1318),IDNT2(1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,Ramipril,10,HOPE(9297),11.1,5-10,PART2(617),8.9,1.25,5-20,10-20,4,4+2.5 Ind.,4-8,5-10,DIABHYCAR(4912),SCAT(460),CAMELOT(1332),PROGRESS/Mono(2561),PROGRESS/Comb(3544),EUROPA(12218),PEACE(8290),Enalapril,Perindopril,Trandolapril,2.8,4.6,2.3,4.4,4.4,6.0,5.1,0.35,0.52,0.35,0.60,0.34,0.43,0.65,0.29,0.27,139/79,133/79,145/82,130/78,129/77,147/86,147/86,137/82,134/78,3.3,5.0,1.5,4.0,4.9,5.0,12.0,5.0,0.2,ACEI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,有利于治疗组,有利于安慰剂,预测比值比,实际观察比值比,31%,18%,4%,+1%,P=0.26,P=0.89,VS. 安慰剂,VS. ACEI,VS. ARB,VS. 利尿剂/受体阻滞剂,(%),Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,PREVENT (n=8