胰岛素泵在糖尿病管理中的地位和作用

胰岛素泵在糖尿病管理中的地位和作用,西安西京医院内分泌代谢科张南雁,哪些患者适合带胰岛素泵？,应用胰岛素泵能给患者的临床治疗带来哪些益处？,应用胰岛素泵患者的生活质量能有哪些改善？,如何管理胰岛素泵？,胰岛素泵治疗及优势,1,2,胰岛素泵治疗的获益,3,目录,专科治疗与全院治疗,糖尿病强化治疗,DCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床糖尿病强化治疗，就是采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。强化治疗的核心是使患者血糖达标胰岛素强化治疗是主要的强化治疗方式。患者每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）或使用胰岛素泵治疗传统的胰岛素治疗为每天注射1-2次,胰岛素强化治疗的优势与意义-1型,DCCT研究及其后续研究证实：胰岛素强化治疗可以更有效的控制1型患者血糖，减少慢性并发症风险,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.,胰岛素强化治疗的优势与意义-1型,DCCT/EDIC研究随访17年：强化治疗组心血管并发症风险降低42%,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653.,胰岛素强化治疗的优势与意义-2型,熊本（Kumamoto）研究证实：胰岛素强化治疗与传统胰岛素治疗相比，可以更有效的控制2型患者血糖，减少慢性并发症风险,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,无微量蛋白尿组强化治疗组 vs.传统治疗组视网膜病变 7.7% vs. 32.0%, P=0.039糖尿病肾病 7.7% vs.28.0%, P=0.032微量蛋白尿组强化治疗组 vs. 传统治疗组视网膜病变 19.2% vs. 44.0% P=0.049糖尿病肾病强化组好转，传统治疗组恶化糖尿病神经病变在强化治疗组中有好转的趋势传统治疗组中显著恶化.,生理性胰岛素分泌,胰岛素强化治疗的方式-MDI与CSII,胰岛素强化治疗最常见的治疗方式为MDI和CSII：MDI （Multiple Daily Injection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上），是目前主要的胰岛素强化治疗方式.CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）： 持续皮下胰岛素输注, 即胰岛素泵治疗， 是新型的胰岛素治疗方式，也是最符合人体生理的治疗方式.,MDI,CSII,CSII模拟生理性基础胰岛素分泌,人体生理性基础胰岛素分泌并非保持不变，在不同时间段，以及运动等生理状态下基础胰岛素的分泌也会相应变化.CSII通过设定不同时间段的基础率与设定临时基础率来达到模拟生理的效果，这是一针长效胰岛素无法比拟的.,CSII治疗可减少胰岛素吸收的变异性,Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.Heise, TC et al, Poster Number 518,CSII模拟生理性餐时胰岛素分泌,人体生理性餐时胰岛素分泌会根据食物成分的不同，及进食时间的长短而改变.CSII通过设定不同波形的餐时大剂量胰岛素来达到模拟生理的效果，这是一针短效或速效胰岛素无法做到的.,常规大剂量,方波大剂量,双波大剂量,CSII的优势,CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式。与MDI相比，CSII的优势体现在： 疗效：降糖疗效更强，有效推动血糖达标 安全性：低血糖更少，降糖更安全 血糖波动：血糖波动更小，血糖更加平稳 生活质量：患者生活质量更高，帮助患者回归正常生活 胰岛素剂量：节省胰岛素用量CSII的这些特点，在1型糖尿病患者中已得到大量研究的证实,Hoogma研究（2006）,国际多中心随机交叉对照研究主要研究终点：A1C； 次要研究终点：血糖波动入选人群：C肽分泌丧失，已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿患者例数：共272人，CSII-MDI组129人，MDI-CSII组127人完成试验观察时间：2个月准备期+6个月试验期X2,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of the 5-nations trial,研究结果-疗效,两组基线A1C无差异，治疗后CSII组A1C显著低于MDI组，证实CSII疗效更优.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,研究结果-低血糖,CSII组无论在轻度低血糖还是严重低血糖方面，低血糖发生均显著低于MDI组.证实CSII治疗低血糖风险更小.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,研究结果-血糖波动,通过对比两组观察终点前14天的日内平均血糖标准差, CSII组显著低于MDI组.证实CSII治疗血糖波动更小.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,研究结果-患者生活质量,患者生活质量评分方面，CSII组显著优于MDI组.证实CSII治疗下，患者生活质量更高.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,研究结果-胰岛素用量,在胰岛素剂量方面，CSII组胰岛素用量显著低于MDI组.证实CSII治疗可以节省胰岛素用量.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,DeVries研究（2002）,DeVries研究（2002）：79例MDI血糖控制不佳的1型患者疗效: 与基线相比A1C的改变 CSII -0.91% vs. MDI -0.07%（P=0.002）血糖波动: 与基线相比日内平均血糖标准差的改变 CSII -1.35 vs. MDI -0.40（P=0.039）生活质量：与基线相比总体健康评分的改变 CSII 5.9 vs. MDI -1.2（P=0.048）胰岛素用量：与基线相比胰岛素用量的改变 CSII -15.8IU vs. MDI 2.9IU（P=0.048）,DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80.,Hanaire-Broutin研究（2000）,Hanaire-Broutin研究（2002）：41例接受过胰岛素强化治疗的1型患者疗效: 终点A1C CSII 7.89% vs. MDI 8.24%（P0.001）血糖波动: 终点前14天日平均血糖标准差 CSII 4.06 vs. MDI 4.56（P0.01）生活质量：疗法选择倾向性 29人倾向选择CSII vs. 11人倾向选择MDI胰岛素用量：胰岛素用量 CSII 38.5IU vs. MDI 47.3（P0.0001）,Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,CSII在2型糖尿病治疗中的应用,CSII在中国的2型糖尿病治疗中广泛的应用。在中国的个人胰岛素泵用户中，2型患者占了近60%.,从循证医学的角度上，2型患者采用CSII长期治疗，有哪些临床获益？,传统胰岛素治疗：每天两针胰岛素（短效胰岛素和NPH）CSII：短效胰岛素,Jennings A et al. Diabetes Care, 14: 8, August 1991.,Jennings研究 (1991) 第一个对比2型糖尿病CSII与传统胰岛素治疗的随机对照研究,20例从未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机分为2组，分别接受CSII和传统胰岛素治疗治疗4个月。CSII组患者血糖控制显著优于传统胰岛素治疗.,两组之间相比：P2年，使用胰岛素治疗6个月，A1C7.5%），随机分为2组，分别接受CSII和MDI治疗24周。CSII组患者生活质量显著优于MDI组.,Raskin P,et al. Diabetes Care . 2003; 26:25982603.,MDI：速效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵： 美敦力507泵,Wainstein研究（2005）,随机交叉对照研究40例血糖控制不佳的，接受二甲双胍加2针或2针以上胰岛素治疗的肥胖2型糖尿患者随机分为2组，分别接受CSII与MDI治疗18周后洗脱12周，两组再交叉治疗18周. CSII组A1C的降低显著优于MDI组.,Wainstein J,et al. Diabet Med. 2005; 22:1037-1046.,MDI：3针短效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵： 美敦力胰岛素泵,研究设计：3组从未用过胰岛素泵的2型患者，共60例，A组：OAD (n=20)，B组：基础胰岛素 OAD (n=20)，C组：MDIOAD (n=20). 患者A1C为7.0-11.5%. 三组患者接受胰岛素泵二甲双胍治疗16周。,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,2009 ADA poster #428A 16-Week, Open-Label, 6-Center Pilot Study Exploring Insulin Dosing Regimens Necessary To Achieve Optimal Glycemic Control in Subjects With Type 2 Diabetes Treated With Insulin Pump Therapy,研究结果（一）,治疗前后患者A1C的改变与基线相比，每一组的患者治疗后A1C都显著降低（P8.5%的患者（n=25）治疗后A1C降低了2.11.2% （P0.0001）,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,A组,B组,C组,全体,研究结果（二）,全天7点血糖治疗前后差异与基线相比，治疗患者全天7点血糖，在晨间、早餐后、午餐后以及晚餐后显著降低。,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,*P0.001, *P0.01,研究结果（三）,第16周动态血糖监测5-7天与基线相比，患者处于高血糖状态的时间显著减少（P0.001）,患者处于正常血糖状态的时间显著增加（ P0.001 ）,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,研究结果（四）,治疗前后患者生活质量的改变与基线相比，患者的总体生活质量明显改善，特别体现在治疗满意度、临床疗效满意度、对糖尿病的担忧、糖尿病中的社会压力、心理状况等方面。,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,研究所用量表为：DMSRQ（Diabetes Management System Rating Questionnaire）IMSRQ（ Insulin Management System Rating Questionnaire ）,研究结果（五）,低血糖与其他不良事件严重低血糖：治疗期间没有严重低血糖发生轻度低血糖：1.2次/30天8个患者发生了9次皮肤反应，8次为轻度，1次为中度。,Edelman et al., ADA poster #428, June 2009,胰岛素泵治疗及优势,1,2,胰岛素泵治疗的获益,3,目录,专科治疗全院治疗,医院开展胰岛素泵治疗应注意的内容,患者选择应用时机血糖情况科室拓展人员架构技能培训管理规范,患者入院筛查,内分泌会诊,静脉血糖、 指血血糖,内分泌医师确诊院内高血糖,决定治疗方式,口服药 、MDI 、胰岛素泵、 静脉输注,制定治疗方案,内分泌医生订方案,调整治疗,内分泌医生调整治疗,达标后转其他治疗,内分泌医生处方,患者教育与随访,患者到内分泌科接受患教并定期随访,专科内血糖管理全院血糖管理,胰岛素泵短期治疗-患者选择,需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划妊娠,胰岛素泵长期治疗-患者选择,T1DM患者器官移植后持续高血糖的患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者,内分泌科,西京医院胰岛素泵治疗-科室拓展,医院胰岛素泵治疗-人员架构,医院胰岛素泵治疗-技能培训,操 作 流 程,与患者充分沟通安装及操作每日跟踪设备运作记录患者基本信息入档,患者入院,医生问病史、体检并制定治疗方案,胰岛素泵治疗及优势,1,