胰岛素泵治疗糖尿病

胰岛素泵治疗糖尿病,河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东,什麽是胰岛素泵？,胰岛素泵称体外人工模拟胰腺，是糖尿病强化治疗的一种高科技精密医疗仪器。大小如BP机，它把胰岛素装进储药器,通过一个细细的小导管,模拟胰腺功能释放胰岛素的曲线规律24小时连续输注微小剂量的胰岛素,平衡血糖。,胰岛素泵的工作原理,胰岛素泵是一台精密的电子医疗仪器,内装两套微处理系统和超微直流马达.抗撞击的胰岛素储药器 ,利用3.6伏锂电池作为动力,通过输注导管按需要向体内昼夜连续输注胰岛素.,胰岛素泵适用对象（1）,1、1型糖尿病患者；2、2型糖尿病人在许多情况下应该使用胰岛素治疗： *各种慢性并发症的初期 *难以控制的高血糖 *反复发生的高、低血糖交替现象 *应激性疾病 *外伤及围手术期,胰岛素泵适用对象（2）,3、妊娠糖尿病或糖尿病人妊娠期；4、其它内分泌疾病合并糖尿病；5、生活极不规律的各种不同职业糖尿病患者（新闻工作者、作家、司机、出差人员等）使用将获得极大的灵活和方便。,使用胰岛素泵是一种安全有效的选择,胰岛素泵可按人体每小时速率模拟细胞分泌胰岛素,预防低血糖的发生和黎明现象，而且全天血糖达到理想水平。,胰岛素泵模拟基础胰岛素需求,胰岛素泵输注短效胰岛素或Humalog（超短效胰岛素）满足个体化和多样化的需要预防黎明现象和黄昏现象,人体胰腺分泌,丹纳胰岛素泵分泌曲线,传统注射方式分泌曲线,人体胰腺完美的替代,胰岛素的来源,*胰腺在胃的后面，十二指肠旁上有100-200万个胰岛细胞团，团内至少分泌四种激素*A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽*胰岛素是一种蛋白质类激素,胰岛素发展史,1916年首次提取成功1921年提取并用于临床，证实其降糖作用1926年得到胰岛素结晶，使胰岛素纯度得到显著提高1989年基因工程生产的胰岛素问世,胰岛素的种类,按作用时间分类： 超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、混合胰岛素。*按来源分类:1动物胰岛素:猪、牛胰岛素2半合成人胰岛素 ，从猪胰岛素转和而来。3利用基因重组技术人工合成,超短效胰岛素 短效胰岛素,超短效胰岛素：15分钟起效，40分钟达高峰，持续时间3-4小时。调节血糖时提前0.5-1小时。短效胰岛素：30分钟起效，2-4小时达高峰持续时间5-8小时。调节血糖时提前2-3小时。,胰岛素泵使用短效胰岛素,胰岛素泵使用短效吸收可以预计，吸收差异小于30%。短效胰岛素由于氨基酸含量、结构、生物活性与天然胰岛素完全一样故免疫原性小吸收快，半衰期短。使用胰岛素泵皮下胰岛素迅速被吸收，几乎没有胰岛素蓄积,常规胰岛素治疗的问题,中效胰岛素：*为锌结晶胰岛素与硫酸鱼精蛋白中性无菌混 悬液，只能皮下注射，吸收缓慢，1小时作用，高峰时间6-12小时，持续时间18-24小时。中效胰岛素疗效与夜间胰岛素需求并不相符，晚餐前注射的胰岛素在第二天早上几乎无效。,中效胰岛素生物活性,中效胰岛素,生理性基础率,中效胰岛素吸收不稳定,胰岛素会滞留再皮下，运动时胰岛素进入血流速度快，如果活动量少时血流速度慢，进入胰岛素少，使血糖控制比较困难。中效胰岛素吸收非常不稳定，常规注射吸收差异可达52%。大多数患者由于种种原因血糖控制不好。,胰岛素的不良反应,低血糖反应局部与全身过敏反应脂肪萎缩与肥厚胰岛素抗体形成与胰岛素抵抗,皮下注射的局限性,不同剂型的多次注射，带给病人的无穷烦恼和尴尬必须按时注射胰岛素，不能睡懒觉严格控制进餐食物成分和时间时常需要一些零食（加餐）两餐间的胰岛素水平较高，使病人不能有体力活动难以控制高血糖及反复发生高血糖和低血糖,正常胰岛素分泌曲线,胰岛素依血糖水平变化而释放,每日二次注射胰岛素,胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。,每日四次注射胰岛素,如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。,胰岛素泵治疗血糖控制平稳,1型糖尿病患者黎明现象发生率占89%，而黎明现象的发生往往在患者睡眠中，用泵治疗可以设置较大的基础量克服黎明现象。前半夜给予小剂量基础率，避免夜间低血糖，比晚餐前、睡前注射大剂量胰岛素能较少地引起低-高血糖反应。,胰岛素泵治疗的优点,改善代谢控制：按胰腺的分泌方式输注胰岛素，血糖控制平稳，糖化血红蛋白水平大大改善。较少发生低血糖：使用短效胰岛素，同一部位小剂量持续输注，克服了胰岛素注射吸收差异和吸收不良问题，低血糖发生率下降80%。,胰岛素泵治疗的优点,使用短效胰岛素或超短效胰岛素追加剂量也是使用同一胰岛素储药器和输注导管输注胰岛素泵较注射器/笔 注射中效胰岛素的优势： 不输注多余的胰岛素 微调剂量可达到0.1单位（追加剂量）,胰岛素泵治疗的优点,胰岛素泵输注胰岛素的方式较为符合生理状况。泵用短效胰岛素，这与中长效胰岛素相比，在吸收方面有更大的预见性，吸收变异性小。治疗的依从性与血糖控制良好水平明显优于注射胰岛素。,使用胰岛素泵的优势,更好的生存并且增强自信希望得到更高质量的生活比传统的强化治疗更容易改善代谢控制 较少发生低血糖反应,血糖水平接近正常,全天血糖更稳定,并发症的出现可以延缓15.3年，并发症的危险性降低60%，减少了远期医疗费用,胰岛素泵不能做什么,不能测试血糖不能反应血糖变化的程度注意：监测血糖、调整胰岛素剂量， 必须由胰岛素泵的使用者自己完成！,胰岛素泵可以做什么,输注基础率： 依据需要（个体化设计） 连续不断 安全、自动化另外，使用者可以： 依进餐需要输注矫正的追加剂量 根据需要临时增加或减少基础量 自己预先设置基础率,那些部位可以埋置输注针头,推荐部位腹部上臂等 可接受部位 不可接受部位：输注针头不能直接埋置在腰围或裤带下面定期更换注射部位，注意保护皮肤 ！,良好代谢控制的先决条件,记录检测结果评估检测结果每日自我监测血糖,尿糖监测.,自我监测血糖的原则,仔细阅读血糖监测仪使用说明书检测前洗手（果汁或剩余的香水影响检测结果的准确）待酒精干燥后刺破皮肤不要从针刺点挤压出血滴使足够量的血滴正确滴在测试区内如果对检测结果有怀疑，需要重新测试,血糖的来源,糖 胰岛素 全天需求量从食物中来 每餐前追加量 50 % （依靠饮食）从肝脏中来 基础率或长效胰岛素 50%（不依靠饮食）,正常人的胰岛素分泌,进餐时胰岛素分泌量增多两餐之间胰岛素分泌水平较低体育活动和前半夜时，胰岛素分泌水平更低,胰岛素泵的三种输注方式（1）,基础率的输注方式：胰岛素泵用24段直方图曲线和数据反映出来，模拟患者病前胰岛素功能的释放曲线规律，基础率是控制并发症的主要依据。胰岛素泵每4-5分钟分泌一次胰岛素，24小时连续输注胰岛素每天360次。,胰岛素泵的 三种输注方式（2）,餐前大剂量：餐前输注胰岛素 控制餐后血糖，泵可以灵活控制输注剂量，可以决定进餐时间，是否拖后或者取消进餐，常规注射是无法做到的。,胰岛素泵的三种输注方式（3）,临时输注剂量的调节：三餐之间的加餐、临时吃水果、工作上的应酬，可增加或减少胰岛素量，方便了工作和生活。,确定每天的胰岛素剂量,个体化胰岛素剂量的确定开始阶段*常规胰岛素强化治疗时每天胰岛素总量*以往代谢控制情况：糖化血红蛋白、低血糖发生率*新的血糖控制目标,根据患者情况与实际体重推荐的每日胰岛素总量,基础率,基础率是模拟正常胰岛在非进食状态下持续微量分泌胰岛素的功能。 基础率总量（U/日）全天胰岛素总量50（范围4060）。全天胰岛素剂量基础率+进餐前追加量总量,基础率,基础率可以平稳均匀的降低血糖，非常安全而有效。每增加1U的餐前追加量仅能覆盖35小时，而增减某一时段的基础率1U却可有效发挥6小时以上的降血糖效应。较高的基础率是降低餐后长时间高血糖的最好的办法，与增加餐前追加量相比常常只需要增加较少的胰岛素剂量。,追加量,餐前追加量总和（包括三餐前与加餐前所给的追加量）大约等于全天胰岛素总剂量的50（4060）。追加量分为：（1）进食糖类时的追加量（无论三餐还是加餐）（2）纠正高血糖时的补充追加量。,全天不同时间段胰岛素需求量,黎明现象,黄昏现象,胰岛素泵治疗的基础率,三个基础率 0Am-4Am 4Am-9Am 9Am-0Am,四-五个基础率0Am-4Am4Am-9Am9Am-5Pm5Pm-8Pm8Pm-0Am,胰岛素剂量分配原则,用泵前的总量,儿童 60%,成人50%,用泵总量,成人50%,基础量,餐前量,24小时基础率,早餐20,午餐15,晚餐15,儿童 40%,正常胰岛素基础分泌,两个高峰：6：007：00以及16：0018：00两个低谷：23：002：00以及11：0014：00,胰岛素泵治疗的范例,三个基础率 0-3Am 0.4（0.6）u/h 3-9Am 1.0（1.2）u/h 9-0Am 0.7（0.9）u/h餐前量 6u 6u 6u 全日36u,基础率胰岛素作用延迟,作用延迟 使用常规胰岛素延迟1.5-2.00小时 使用超短效胰岛素延迟0.5-1.00小时,基础率的调整原则,提前：如果胰岛素泵治疗采用短效胰岛素，需提前24小时开始调整或设置基础率，才能在所需的时间内达到最佳的降糖效果，而采用超短效胰岛素治疗需提前1小时调整基础率小量：每次仅增减0.1U/小时,基础率的检测,分以下四段时间段进行：入睡后-清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜）起床后-午餐前（不吃早餐）午餐前-晚餐前（不吃午餐）晚餐前-睡前（不吃晚餐）,基础率设置正确的标准,空腹血糖5.67.2mmol/L（100130mg/dl）没有低血糖任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微的下降，其幅度30或1.7mmol/L,基础率过高的标志,经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前低血糖、白天低血糖）在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则就会低血糖不吃饭血糖会降低体重增加过快（由于经常低血糖而感饥饿，因而进食量增多或加餐次数增加）,基础率过低的标志,经常高血糖或血糖控制不良不吃饭血糖也会升高为纠正餐前高血糖经常需要增加餐前追加量或补充追加量,改变和/或矫正基础率,不要根据一次基础率检测结果来改变基础率，应重复几次，只有无意外事件发生时才可以改变和/或矫正基础率逐步增加基础率，并最终检查一下基础率总量是否已达到全天胰岛素总量之5060，一般来讲达不到此范围的基础率常需要再调整改变一段时间内的胰岛素基础率 例如： 从 22：00-02：00 时 从 02：00-07：00 时 从 7：0015：00时 从 15：00-22：00 时,追加量的设置,进食前追加量：需根据所吃食物中糖类含量计算加餐前追加量：也需根据加餐食物中糖类含量计算纠正高血糖时的补充追加量：根据目标血糖进行计算,如何计算食物中糖类重量,从食物成分表，食品标签上直接查到。从营养成分表中查找食物重量该食物物糖类因子该食物中糖类克重。,食物中糖类的来源,脂肪、蛋白质类食物很少或基本不含糖类，进食这两类食物一般不需给追加量，只有进食糖类食物才需给追加量。食物中糖类重量不等于食物重量。肉类、鱼类、蛋类、奶酪类（不包括乳制品）、油类均不是糖类食物。除了含有较多淀粉的蔬菜（土豆、豌豆、山药、红薯、南瓜、胡萝卜、藕、菱角等），其他蔬菜因糖类含量很少可以不计入糖类量计算。豆类既含蛋白质也含糖类。,500/450定律计算每吃多少克糖类需要1U追加量胰岛素,500定律：适用于超短效胰岛素治疗者，500除以全天胰岛素总量即可算出每吃多少克糖类需要1U超短效胰岛素。,450定律：适用于短效胰岛素治疗者，450除以全天胰岛素总量即可算出每吃多少克糖类需要1U短效胰岛素。,餐前追加量的计算,确定每吃多少克糖类需要1U追加量胰岛素确定要吃的食物中有多少克糖类计算出进食食物前需要多少单位追加量 餐前追加量食物的糖类克重除以1U胰岛素可吃的糖类克重。,胰岛素泵治疗时血糖控制目标,胰岛素泵治疗时血糖控制目标有两个：餐前血糖-指过夜空腹或餐后5小时的血糖糖化血红蛋白（HbA1c）,胰岛素泵治疗时血糖控制目标,如何检测餐前追加量是否准确,餐前15分钟自测血糖，当餐前血糖在80150mg/dl（4.48.3mmol/L），此前4小时内无低血糖，3.5小时内未再进食并未给任何追加量，则可以开始检测追加量是否准确。于餐后1小时自测血糖1次，进食后可接受的血糖增高速度为较餐前血糖升高2.24.4 mmol/L （4080mg/dl），如餐后1小时血糖升高2.2mmol/L（40mg/dl）则餐前追加量太大。如餐后1小时血糖超过13.3mmol/L（240mg/dl），提示所给的追加量太少，补充注入纠正高血糖的追加量结束检测。,如何判定餐前追加量是否合适与安全,采用短效胰岛素治疗者以餐后45小时血糖恢复至餐前目标血糖80150mg/dl（4.48.3mmol/L）或较目标血糖略高3040mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。采用超短效胰岛素治疗者以餐后33.5小时血糖恢复至餐前目标血糖80150mg/dl（4.48.3mmol/L）或较目标血糖略高3040mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。,餐前输注追加剂量估计,正确的餐前追加剂量，可以保持正常的血糖波动餐后2小时血糖较初始水平高1.72.2 mmol/L（3040mg/dl），无论使用短效还是超短效胰岛素绝对不能以餐后2小时血糖恢复至目标血糖为标准。 餐后4小时：血糖回到初始水平,胰岛素敏感因子表示1U胰岛素可以降低多少血糖,当血糖以mmol/L为单位，用短效胰岛素时常数为84，超短效胰岛素常数为100。当血糖以mg/dl为单位，用短效胰岛素时常数为1500，超短效胰岛素常数为1800。1500定律适用于短效胰岛素治疗者； 胰岛素敏感因子1500/全天胰岛素总剂量 1800定律适用于超短效胰岛素治疗者； 胰岛素敏感因子1800/全天胰岛素总剂量,纠正意外的高血糖需注入补充追加量,补充追加量（实测血糖目标血糖）胰岛素敏感因子。例如：某人用短效胰岛素，餐前血糖12.5mmol/L，餐前目标血糖6mmol/L，胰岛素日用量为35u，则其胰岛素敏感因子为84/35=2.4mmol/L，代表1U的短效胰岛素可降低其2.4mmol/L血糖。这位患者补充追加量（12.5-6）/2.42.7U,纠正意外高血糖的参考,餐 前 睡 前 血糖水平 追加胰岛素 血糖水平 追加胰岛素 加餐的碳水化合物 mmol/L *单位 mmol/L *单位 克 2.0-3.5 -1 2.0-3.5 30 3.5-7.5 None 3.5-7.5 15 7.5-10 +1 7.5-10 None 10.-12.5 +2 10.-12.5 +1 12.5-15 +3 12.5-15 +2* 指导基于平均水平,判断补充追加量是否合适与安全,采用短效胰岛素治疗者以餐后45小时血糖恢复至餐前目标血糖高限120140mg/dl（6.77.8mmol/L）或较目标血糖略高3040mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。采用超短效胰岛素治疗者以餐后33.5小时血糖恢复至餐前目标血糖高限120140mg/dl（6.77.8mmol/L）或较目标血糖略高3040mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。,体内末用完的胰岛素规律,胰岛素在体内是逐步被消耗的，短时间内多次注入的追加量会在体内重叠增强降糖作用。 16% 20%规律，适用于肥胖，年龄较大，胰岛素用量大及采用短效胰岛素治疗者。25%30%规律，适用于青少年，瘦小者，胰岛素敏感者以及采用超短效胰岛素治疗者。,体内末用完的胰岛素规律,帮助了解：计算注入了追加量胰岛素后的一段时间内体内还会有多少仍具有降糖活性的胰岛素。还需要再补充多少追加量来降低当前的高血糖。是否要吃些糖类食物来避免过多的追加量所引起的低血糖。,例子1,患者血糖25mmol/L，全天超短效胰岛素45U，注入9U补充追加量，2小时后血糖19.1mmol/L，餐前目标血糖5.6mmol/L，是否再补充？已经用掉9U*2*305.4U，剩余9-5.43.6U，再过2小时血糖将会继续下降3.6U*（100/45U）7.9mmol/L，预计餐前血糖19.1-7.911.2mmol/L，应再补充（11.2-5.6）/ （100/45U）2.5U,例子2,每日短效胰岛素45U，餐前注入9U，餐后2小时血糖14mmol/L，距午餐还有3小时，是否补充追加量？目前体内剩余胰岛素9-（9*2*0.2）5.4U，餐后5小时血糖将降至14-（5.4*84/45）3.9mmol/L，已低于目标，不能追加，而且应该加餐预防低血糖。,睡前定律,夜晚的血糖会显著影响空腹血糖，而人入睡后并不知道自己的血糖状态，也通常不监测血糖，所以对胰岛素泵治疗的患者特别是1型糖尿病患者，以下睡前定律可以帮助你避免夜间低血糖。,1、睡前的目标血糖应为6.78.3mmol/L (120150mg/dl),对1型糖尿病患者或青少年半夜血糖不要100mg/dl(5.5mmol/L)时最安全。2、如果睡前血糖在3.95.5mmol/L (70100mg/dl),要吃至少12克（范围1015克）慢作用糖类后再入睡。3、如果睡前血糖3.9mmol/L(70mg/dl)，要吃至少12克（范围1015克）快作用糖类和12克（范围1015克）慢作用糖类食物后再入睡。,胰岛素泵与运动,1、无论运动时间与强度如何不同，在运动过程中血糖应始终保持在3.98.3mmol/L(70150mg/dl),运动后不应使血糖低于3.6mmol/L(65mg/dl)。对于缺乏锻炼的1型糖尿病患者运动中血糖可维持在6.110mmol/L(120180mg/dl)，但绝不能超过13mmol/L(