胰岛素应用新进展

胰岛素应用新进展,内容介绍,认识T2DM克服“心理性胰岛素抵抗”简化的标准治疗方案 -07版ADA指南介绍来得时-真正的基础胰岛素,认识T2DM,流行趋势，危害性 治疗现状,糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病,Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. . Last accessed 25 January 2007,中国2型糖尿病的流行趋势,39%,18%,患病率（）,王克安,等. 中国流行病学杂志. 1998.卫生部,科技部,国家统计局. 中国居民营养与健康现状. 2004.,糖尿病：终身的全身破坏性的疾病,60%非创伤性截肢是由糖尿病所致,6070%糖尿病人有中到重度的神经系统受损,肾衰糖尿病是肾衰的最主要原因，2002年新诊断的肾衰中这一比例为44%,糖尿病性视网膜病每年导致12,000 24,000 人失明，特别是在20-74岁成年人中,心脏病和中风 65%左右糖尿病死亡和其有关,Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007,大血管并发症,微血管并发症,T2DM：全世界主要致死因素之一,3.4,5.4,6.6,6.1,6.0,2.2,4.8,6.9,5.1,8.8,8.6,2.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Excess mortality attributable to diabetes (%),非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚,西太平洋,男性,女性,Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:21305,仅次于感染、心血管疾病、癌症和交通意外的第五大死因,降低HbA1C，减少并发症,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,一种进展性疾病：未控制的高血糖与其对应的B细胞功能衰退状态,1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:44756 ；2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:78794,细胞衰退是T2DM发展的主要原因,慢性高血糖症,胰岛素过度代偿分泌1,2应对慢性高血糖状态,循环中高浓度的游离脂肪酸,糖毒性1,胰腺,脂毒性3,1. Kaiser N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:522 2. Boden G, et al. Eur J Clin Invest 2002;32:1423 3. Finegood DT, et al. Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):S207,功能障碍应对高血糖的胰岛素分泌能力下降,1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl 1):S215 2. UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:87790,HOMA, homeostasis model assessmentAdapted from Holman1,诊断时细胞功能仅剩下大约501,诊断时，大约50的T2DM病人已经合并了并发症2,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,即使加以治疗，在欧洲和美国仍分别有61%和63%的患者达不到推荐的HbA1c目标1，2,1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S238 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335423. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:62531,Adapted from Campbell3,中国2型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,2003年中国地区的糖尿病现状调查显示,30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97为2型糖尿病患者。,积极治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,克服“心理性胰岛素抵抗”和患者一起创造成功,SHARED市场调研,糖尿病的认知测量,SHARED调研内容是针对糖尿病及其治疗不正确的认识包括胰岛素的使用在欧盟和美国超过12,000人参加了此调查糖尿病患者（T1DM，n=404；T2DM, n=1609）健康护理相关人员（n=1632）糖尿病或内分泌专家（n=697）社会大众（n=8024）所有的参与者均被问及了相同的问题 电话 网上调研（仅针对患者）,SHARED, a Survey comparing Healthcare professionals and patients to Assess REal perceptions on Diabetes issues,Snoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699,患者需要更多的知识,仅44%患者听说过HbA1c检验,90%的患者想学习更多糖尿病相关知识,Snoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699,46%的患者认为糖尿病是非常严重的疾病,胰岛素改善了患者的自我感觉,62%患者在开始胰岛素治疗后自我感觉状态好转,Snoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699,胰岛素被延误或延缓应用,T2DM诊断后开始胰岛素治疗的时间平均延缓 8.1年在医生建议后，几乎一半的患者(47%)会采用胰岛素治疗91% 用口服药物治疗的患者想更多地参与治疗方案的制定,“如果我的医生告诉我需要如何做，我会毫不犹豫地遵从。因为他是专家！ ”,Patient, SHARED surveySnoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699,简化的标准治疗方案-07版ADA指南介绍,国际糖尿病组织发布的最新治疗指南/共识,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,每3个月检测一次 HbA1c直至HbA1c7%, 然后至少每6个月检测1次,新版指南有助于治疗实践,尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个标准化的治疗流程作参考ADA和EASD两大权威机构在2006年发布了第一个国际共识，该共识2007正式写入ADA指南,ADA, American Diabetes Association EASD, European Association for the Study of Diabetes,HbA1c的控制目标越来越严格,HbA1c水平应该尽可能地接近正常水平至少要降低到 7% 欧盟HbA1c的目标 6.5% ，而USA是 7% 1,2,1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716302. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S436,正常,控制的2型糖尿病,未控制的2型糖尿病,HbA1c 6.5% USA 7%,何时启动新的（或调整旧的）治疗方案-需要关注！,Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,正常,血糖控制的2型糖尿病,血糖未控制的2型糖尿病,HbA1c 7%,如HbA1c 7%则需要启动新的（或调整旧的）治疗方案,治疗的第一步生活方式干预二甲双胍,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,STEP 1,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,STEP 1: 在生活方式干预基础上尽早启动二甲双胍治疗可缩短 T2DM高血糖控制不佳的时间 2-3月后，如果HbA1c仍 7%, 进入第二阶段治疗,治疗的第二步一种口服降糖药基础上加用基础胰岛素是最有效的,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加用基础胰岛素b 疗效最佳,加磺脲类比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,STEP 1,STEP 2,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,STEP 2: 二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，磺脲类或噻唑烷二酮类 可根据HbA1c 水平选择药物种类，若HbA1c 水平 8.5%则应选择基础胰岛素治疗 2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%, 则进入第三阶段治疗,通常各阶段都需要基础胰岛素治疗,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,每3个月检测一次 HbA1c直至HbA1c 10 mmol/L ，则每3天增加4U,FBG, 空腹血糖,如果发生低血糖事件或者FBG 65 还是40-60岁的患者新诊断的病人需要更积极的治疗方法 -参照新发布的2007年ADA指南,来得时唯一的真正基础胰岛素有效降糖，安全达标,餐时生理性的胰岛素分泌,0,NPH胰岛素的问题,苏木杰效应,黎明现象,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水平(mU/L),时间 (h),NPH,NPH,NPH胰岛素的问题,理想的基础胰岛素,现有的中效胰岛素：吸收变化大血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值空腹血糖很高夜间低血糖,理想的基础胰岛素具有以下特点：矩形作用谱，如无峰值，长效作用重复性好药效学与胰岛素泵相似,来得时可提供可靠、恒定的基础胰岛素浓度，每天注射一次就能控制基础代谢,来得时(甘精胰岛素)长效胰岛素类似物,来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时由重组DNA技术合成,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,与胰岛素泵的比较,来得时与NPH相比,4-6h达到峰值效应夜间低血糖 空腹高血糖作用时间 12-16h每天注射2次生物利用度“个体间”和“个体内”变异很大需再次混匀和一定的注射技巧血糖变化大,平稳，无峰值夜间低血糖 少空腹血糖控制 好作用时间 24小时每天只需注射1次生物利用度“个体间”和“个体内”变异很小澄清溶液，无需再次混匀血糖控制 稳定,来得时是目前唯一一个真正的基础胰岛素,来得时的实际应用,1型糖尿病来得时与速效胰岛素合用 2型糖尿病单独用来得时来得时与口服药物合用来得时与速效胰岛素合用,起始剂量换用剂量指导,患者目前用药： 来得时起始剂量应该为：未用胰岛素 每天10IU*每天1次NPH 按1:1的剂量换药每天2次NPH 24h总NPH减20-30%预混胰岛素 按其中NPH的比例及每 天注射次