胰岛素泵精细调整原则

初始设置原则临床判断每日基础总剂量和大剂量总量的百分比准则示例,1）初始剂量设置,40%,30%,30%,基础总量24,泵设置每小时基础量,早 餐,午 餐,晚 餐,50%,50%,2型患者系数选择0.8: A1C 7-9%原有剂量减量1.0: A1C9% 1:1转化，不须减量,2型患者系数选择0.5: 正常体重，有低血糖风险 0.7: 超重，有胰岛素抵抗 1.0: 肥胖，胰岛素抵抗较重 A1C 9%,乘以的系数选择的标准,BMI指数=体重（kg）/身高（m）的平方正常范围18.5-23.928 属于肥胖范围,2）不用平均值的情况使用临床判断,如果患者出现： 频繁的低血糖或无意识低血糖使用较低值进行计算持续的高血糖、糖化血红蛋白升高或怀孕期间 使用较高值进行计算控制不稳定或在初诊或口服药阶段开始胰岛素泵疗法使用基于体重的方法注意：患者洗脱期：中效: 18-20小时； 长效：24小时,3）每日基础总剂量和大剂量总量的百分比准则,3）计算胰岛素泵的TDD（2型举例）,体重：50公斤（身高1.65m）,50 公斤 x 0.5 = 25.00 单位/天,每日注射剂量：每日40个单位,TDD:( + ) 2 =,40 单位 x 0.8 = 32 单位/天,28.5 单位/天,32 单位/天,25.00单位/天,夜间基础率日间基础率餐食大剂量实时动态调整,后续剂量调整,日间基础率调整,夜间基础率调整,大剂量调整,实时动态调整,后续剂量调整参考时间段,睡前,早餐大剂量,3:00,午餐大剂量,晚餐大剂量,夜间基础率1,夜间基础率2,日间基础率1,日间基础率2,日间基础率3,后续剂量调整参考时间段,睡前,早餐大剂量,3:00,午餐大剂量,晚餐大剂量,夜间基础率1,夜间基础率2,日间基础率1,日间基础率2,日间基础率3,夜间基础率调整,1）为什么首先考虑夜间基础率？,最易评估 可变因素较少 （进食，锻炼，大剂量胰岛素输注）降低夜间的风险 低血糖 高血糖改善空腹血糖 患者无需应对高血糖或低血糖，使得评估日间血糖水平变得更容易,1）夜间基础率调整指导方针,指血调整目标: 整夜使血糖维持在目标范围内；上下波动各不超过1.7mmol/L,动态图谱结合指血调整目标: 整夜使血糖维持在目标范围（灰色地带）内；尽量减少波动,注：使用短效人胰岛素，则提前2-3小时调整基础率,1）评估夜间基础率,15,6.4,5.7,4.8,5,7.3,4.5,7,7.5,5.1,5,8.1,7.7,6.7,6.5,60,45,69,78,6.00,4.50,6.5,7.80, 8.8mmol/L, 3.9mmol/L,Multiple readings (most extreme shown),Manual bolus or bolus with correction,Suspend,Exercise,Other,Partial day,Pump rewind,Time change,Skipped meal,00*,入睡,凌晨3:00,醒来,基础率: 1) 12am: 0.60 u/hr 2) 3am: 0.65 u/hr,比较不同时段血糖入睡到睡中段睡中段到醒来段,1）评估夜间基础率（高）,6.7,6.5,6.4,5.7,9.5,9.2,60,65,6.65,6.80,Basal Rate(s): 1) 12am: 0.60 u/hr2) 3am: 0.65 u/hr,0.75 u/hr,比较不同时段血糖入睡到3:003:00到醒来,入睡,凌晨3:00,醒来,后续剂量调整参考时间段,睡前,早餐大剂量,凌晨3:00,午餐大剂量,晚餐大剂量,夜间基础率1,夜间基础率2,日间基础率1,日间基础率2,日间基础率3,日间基础率调整,2）日间基础率调整（非跳餐）,重要概念,餐后2小时血糖应该在接下来的几个小时里稳步下降，在下次餐前恢复至餐前目标范围,2）日间基础率患者指导方针,餐间禁止吃零食（除非应对低血糖症状）在餐前和餐后2小时检测血糖不要纠正餐后高血糖（除非高于 13.8 mmol/L） (注：不要追加校正大剂量）,如果血糖低于3.9mmol/L:应对处理低血糖症状（葡萄糖片）把当前基础输注速率降低10-20%通知医护人员,2）日间基础率调整指导方针,指血调整目标: 餐后2小时血糖升高后稳定下降并在下次餐前恢复到餐前目标范围.,餐后下降过多,餐后下降不够,2）日间基础率：非跳餐法(餐前低),早餐后到午餐前,午餐后到晚餐前,晚餐后到睡前,基础率: 1) 12am: 0.60 u/hr2) 3am: 0.75 u/hr3) 8am: 0.65 u/hr,7.7,5.7,7.5,4.1,8.1,5.1,7.6,5.6,7.8,3.8,8,4.7,60,6.00,72,6.80,75,7.10,55,5.50,67,6.30,70,6.50,7.20,7.00,5.4,5.3,基础率: 4) 12pm: 0.60 u/hr5) 4 pm: 0.75 u/hr6) 8 pm: 0.65 u/hr,后续剂量调整,早餐大剂量,日间基础率1,午餐大剂量,日间基础率2,晚餐大剂量,日间基础率3,夜间基础率1,夜间基础率2,凌晨3:00,睡前,3）餐时大剂量(Bolus),餐后血糖应该比对应餐前血糖高 1.7-3.3mmol/L 在餐后2小时检测血糖时，大部分膳食仍在继续消化，而短效人胰岛素（诺和林，优泌林）在输注后约4到5个小时仍可持续降低血糖水平餐后2小时血糖应该比它对应的餐前血糖高1.7-3.3mmol/L,A 2-way cross-over, open-labeled trial to compare efficacy and safety of insulin Aspart and Novolin R delivered with CSII in 21 Chinese diabetic patients；Chin Med J (Engl). 2007 Oct 5;120(19):1700-3.,3）餐时大剂量(Bolus),血糖调整目标 餐后2小时血糖应该比同餐前血糖高 1.7- 3.3mmol/L,调整指导方针,3）血糖精细调整原则-（先调基础率，再调大剂),第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3am，3am与睡前相比），血糖下降小于30mg/ml(1.7mmol/L),保持不变或上升则增加基础率，降低超过60mg/dl(3.3mmol/L)或低于血糖目标范围则减少基础率。第三步：再调大剂量同一餐前后相比，餐后血糖升高超过60mg/dl(3.3mmol/L)增加餐前大剂量，升高范围小于30mg/ml(1.7mmol/L),持平或下降则减少餐前大剂量。,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,3）血糖调整举例,正常血糖：1、餐后2小时血糖要比其对应的餐前血糖高 1.7-3.3 mmol/L 2、餐后2小时血糖应该在接下来的几个小时里稳步下降1.7-3.3，在下次餐前恢复至餐前目标范围,低于餐前目标范围或在下次餐前下降超过3.3 mmol/L，降基础率10%-20%,在下次餐前上升、维持不变或下降少于1.7 mmol/L ，升基础率10-20%,比餐前高3.3以上，升大剂量,比餐前高1.7以下