外科常见诊疗技术操作规范

1 目目 录录 一 一 换药术换药术 2 2 二 二 拆线拆线 3 3 三 三 清创术清创术 4 4 四 四 急救止血法急救止血法 5 5 五 五 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 5 5 六 六 胃插管术胃插管术 6 6 七 七 气管切开术气管切开术 7 7 八 八 胃肠减压术胃肠减压术 8 8 九 九 清创缝合术清创缝合术 8 9 8 9 2 一 换药术一 换药术 适应症 1 手术 创伤 烧烫伤 感染 2 术后复查 引流管 造瘘口 术前准备 1 换药前应事先了解伤口情况 以便按伤口情况准备应用的器械 敷料及药品等 2 与患儿及家属谈话 做好各种解释工作 争取病人及家长配合 3 准备换药包 有时根据伤口创面的 具体情况 还要准备引流条 管 无菌剪刀 探针和必须的外用药 绷带 腹带或宽胶布等 4 洗手 戴帽子 口罩 操作方法及程序 1 病人采取舒适的卧位或坐位 为保护隐私可用屏风遮挡 暴露创口 冬天应注意保暖 常规消毒皮肤 戴无菌手套 2 用手取外层敷料固定物 使用消毒镊子揭去内层敷料 揭取方向与伤口纵向一致 如分泌物干结粘着 敷料 可用生理盐水或 3 双氧水湿润后再揭下 3 观察伤口周围皮肤 肉芽组织生长及伤口情况 如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时 应及时送 检做微生物培养和药物敏感试验 4 根据伤口 创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理 清洁伤口由内向外回字型消毒 污 染伤口应由外向内消毒 2 遍 范围 15cm 有坏死组织或异物的应进行清理 清理后再消毒 2 遍 5 创面处理完毕 覆盖无菌干纱布 胶布粘贴固定 创面大 渗液多的创口 可加用棉垫 必要时用引 流物 若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎 6 协助患者整理衣物 7 分类处理医疗废物 污染的纱布 敷料应放入污物桶或弯盘 按感染性医疗废物处理 不得与生活垃 圾混放 尖锐器具放在利器盒 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放 未使用的已开包装的棉 球 纱块等不得放入无菌柜内再次使用 8 摘去口罩及帽子置于医疗废物桶 按六步洗手法进行手卫生 术后处理 告知注意事项 1 术后无菌伤口 如无特殊反应 3 5 天后第一次换药 2 感染伤口 分泌物较多 每天换药 1 次 3 新鲜肉芽创面 隔 1 2 天换药 1 次 4 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等 应根据引流量的多少决定换药的次数 5 橡皮管引流伤口 2 3 天换药 引流 3 7 天更换或拔除 注意事项 1 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态 不可污净不分 随意乱用 用两 把镊子操作 一把镊子接触伤口 另一把接触敷料 2 在整个换药过程中 严格执行无菌技术操作和手卫生规范 按清洁 污染 感染 隔离伤口依次进行 气性坏疽 破伤风 溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口 必须严格执行床边隔离制度 3 给不同的患者之间换药要进行手卫生 给感染伤口换药后 应认真洗手 然后方可给另一患者换药 4 换药时应查看各种敷料 消毒液是否在有效期内 包装是否完整 污染的敷料应立即放在医疗废物筒 内或有菌的弯盘 不得随便乱丢 5 伤口长期不愈者 应检查原因 排除异物存留 结核菌感染 引流不畅以及线头 死骨等 并核对引 流物的数目是否正确 换药动作必须轻柔 注意保护健康的肉芽组织及上皮 附 缝合伤口的换药 1 无引流的缝合伤口 多为无菌伤口 常于术后 3 天左右检查伤口 注意观察有无缝线反应 针眼脓疱 皮下或深部化脓 有 3 无积液 积血 必要时试行穿刺抽液 1 无菌缝合伤口 用 l 碘伏或 70 酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤 消毒范围略大于纱布覆盖范 围 然后覆盖 4 6 层无菌纱布 2 切口缝线反应 术后 2 3 天内 创口一般均有轻度水肿 针眼 周围及缝线下稍有红肿 但范围不 大 这是一种生理反应 3 针眼脓肿 为缝线反应的进一步发展 针眼处有脓液 针眼周围暗红肿胀 对较小的脓肿 可先用无 菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液 然后涂以碘酊和酒精即可 脓肿较大或感染较深者 应提前拆 除此针缝线 4 伤口感染或化脓 局部肿胀 皮肤明显水肿并有压痛 伤口周围暗红 范围超过两侧针眼 甚至有波 动感出现 可先用针头试穿抽脓 或用探针由缝线处插入检查 确诊为伤口化脓后 应即尽早部分或全 部拆除缝线 有脓液时将伤口敞开 清除脓液和伤口内异物 如线头等 清洗后放置合适的引流物 若 伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物 则于清洗或清除异物后 用蝶形胶布拉拢创口即可 以后酌 情换药 伴有全身症状者 可适当使用抗生素 配合局部理疗或热敷 5 疑有创口积血 积液时 可用针头由周围正常皮肤处穿刺 针尖潜入积血 积液处抽吸 或用探针 镊子由创口缝合处插入 稍加分离而引流 并置入引流条 换药至创口愈合 2 放置引流的缝合伤口 手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管 前者多在术后 24 48 小时取出 可在拔除橡皮片时 换药 后者可按常规换药 在覆盖纱布的一侧剪一个 Y 形或弧形缺口 包绕引流管的根部 若在此之 前有过多渗出液 应随时更换湿透的外层敷料 二 拆线二 拆线 适应证 1 无菌手术切口 局部及全身无异常表现 已到拆线时间 切口愈合良好者 面颈部 4 5 日拆线 下腹 部 会阴部 6 7 日 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9 日 四肢 10 12 日 近关节处可延长一些 减张 缝线 14 日方可拆线 2 伤口术后有红 肿 热 痛等明显感染者 应提前拆线 禁忌证 遇有下列情况 应延迟拆线 1 新生儿及严重贫血 消瘦 营养不良者 2 严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者 3 有剧烈咳嗽 哭闹 腹胀时 胸 腹部切口应延迟拆线 术前准备 1 拆线前应事先了解伤口情况 以便按伤口情况准备应用的器械 敷料及药品等 2 与患儿及家属谈话 做好各种解释工作 争取病人及家长配合 3 准备换药包 有时根据伤口创面的 具体情况 还要准备凡士林纱布 无菌剪刀 探针和必须的外用药 绷带 腹带或宽胶布等 4 洗手 戴帽子 口罩 操作方法及程序 1 取下切口上的敷料 用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤 2 遍 2 用镊子将线头提起 将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许 紧贴皮肤用剪刀剪断 以镊子向剪线侧拉 出缝线 见图 3 再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布 胶布固定 4 图图 5 15 1 外科拆线外科拆线 4 创面处理完毕 覆盖无菌干纱布 胶布粘贴固定 创面大 渗液多的创口 可加用棉垫 必要时用引 流物 若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎 5 协助患者整理衣物 6 分类处理医疗废物 污染的纱布 敷料应放入污物桶或弯盘 按感染性医疗废物处理 不得与生活垃 圾混放 尖锐器具放在利器盒 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放 未使用的已开包装的棉 球 纱块等不得放入无菌柜内再次使用 7 摘去口罩及帽子置于医疗废物桶 按六步洗手法进行手卫生 术后处理 1 告知避免剧烈活动 湿水 抓挠以防伤口开裂 2 3 日后去除敷料 观察愈合情况决定是否继续换药 注意事项 1 在整个换药过程中 严格执行无菌技术操作和手卫生规范 2 换药时应查看各种敷料 消毒液是否在有效期内 包装是否完整 污染的敷料应立即放在医疗废物筒 内或有菌的弯盘 不得随意乱丢 三 清创术三 清创术 1 适应范围 1 1 本规程适用于海口市人民医院急救中心对污染伤口进行清创过程的标准化管理 1 2 临床上对污染伤口 而非清洁伤口 感染伤口时启动本规程 2 操作规程 2 1 清洗去污 2 1 1 用无菌纱布覆盖伤口 2 1 2 剪去毛发 除去污垢油腻 清洗伤口周围皮肤 2 2 3 无菌盐水冲洗伤口 取出表浅血凝块和异物 2 2 清理伤口 2 2 1 施行麻醉 消毒皮肤和覆盖手术单 换手套 穿衣 2 2 2 检查伤口 清除血凝块和异物 2 2 3 切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织 皮肤 皮组织 肌肉等 2 2 4 处理深部伤口 2 2 5 用无菌盐水和双氧水反复冲洗 2 3 缝合伤口 2 3 1 更换手术单 器械和手术者手套 5 2 3 2 伤口内彻底止血 2 3 3 按组织层次缝合创缘 2 3 4 污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤 3 相关文件 四 急救止血法四 急救止血法 1 适用范围 1 1 本规程适用于海口市人民医院急救中心对急救止血法过程的标准化管理 1 2 临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程 1 3 对需要施行断肢 指 再植者不用止血带 2 操作规程 2 1 手压法 用手指 手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血 压迫点应放在易于找到的动脉经路上 压向骨胳方能有效 例如 上肢指压肱动脉 下肢压迫股动脉 2 2 加压包扎止血法 用于四肢临时性止血 用急救包或厚敷料覆盖伤口后 外加绷带缠绕 略施压力以 能适度地止血而不影响伤肢循环为度 四肢的动脉或静脉出血 大多数可以有效 2 3 强屈关节止血法 前臂和小腿动脉出血不能制止时 如无合并骨折或脱位 立即强屈肘关节或膝关 节 可以控制出血 如现场距医院不远 可用绷布固定上述体位迅速后送 2 4 填塞止血法 腹股沟和腋窝等部位出血 由于血管位置深在 加压包扎和止血带不便使用 适用填 塞法止血 即用无菌纱布填塞伤口 外加包扎固定 2 5 止血带法 充气止血带 橡皮管止血带 弹性橡皮管 休克裤等 2 5 1 止血带缠扎部位 扎止血带的标准位置在上肢为臂上 1 3 下肢为股中 下 1 3 交界处 但上臂中 下 1 3 部扎止血带容易损伤桡神经 应视为禁区 因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位 2 5 2 止血带的压力 以阻断动脉血流为度 使用充气止血带时 在成年人上肢一般维持压力约 300mmHg 下肢约 500mmHg 比较适宜 2 5 3 上止血带维持时间 原则上应尽量缩短止血带的使用时间 以 1 小时为宜 气候寒冷肢体温度较低 时 时间可以稍长 一般可以维持 4 5 小时 应注明上止血带的时间 后送或手术时应尽快地在 2 3 小 时内到达目的地 2 5 4 止血带的解除 要在输液 输血和准备好有效的止血手段后 在密切观察 方可放松止血带 五 腹膜腔穿刺术五 腹膜腔穿刺术 适应证 1 诊断性穿刺 以明确腹腔内有无积脓 积血 或抽液作化验和病理检查 2 大量腹水引起严重胸闷 气短者 适量放液以缓解症状 3 行人工气腹作为诊断和治疗手段 4 腹腔内注射药物 禁忌证 1 严重肠胀气 2 妊娠 3 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 4 躁动 不能合作或肝昏迷先兆 操 作 6 1 嘱患者排尿 以免刺伤膀胱 2 取平卧位或斜卧位 如放腹水 背部先垫好腹带 3 穿刺点的选择 1 脐和髂前上棘间连线外 1 3 和中 1 3 的交点为穿刺点 放腹水时通常选用左侧穿刺点 2 脐和耻骨联合连线的中点上方 1cm 偏左和右 1 1 5cm 处 3 若行诊断性腹腔灌洗术 在腹中线上取穿刺点 4 常规消毒皮肤 术者带无菌手套 铺无菌孔巾 并用 1 2 普鲁卡因 2ml 作局麻 须深达腹膜 5 作诊断性抽液时 可用 17 18 号长针头连接注射器 穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺 入腹腔 抽液后拔出穿刺针 揉压针孔 局部涂以碘酒 盖上无菌纱布 用胶布固定 6 腹腔内积液不多 腹腔穿刺不成功 为明确诊断 可行诊断性腹腔灌洗 采用与诊断性腹腔穿刺相 同的穿刺方法 把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有 500 1000ml 无菌生理盐水的输液瓶 使生理盐水缓 缓流入腹腔 当液体流完或病人感觉腹胀时 把瓶放正 转至床下 使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液 瓶中 灌洗后取瓶中液体作检验 拔出穿刺针 局部碘酒消毒后 盖无菌纱布 用胶布固定 7 腹腔放液减压时 用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管 用血管钳夹住橡皮管 从穿刺点自下 向上斜行徐徐刺入 进入腹腔后腹水自然流出 再接乳胶管放液于容器内 放液不宜过多 过快 一般 每次不超过 3000ml 放液完毕拔出穿刺针 用力按压局部 碘酒消毒后盖上无菌纱布 用胶布固定 缚 紧腹带 六 胃插管术六 胃插管术 适应证 1 胃扩张 幽门狭窄及食物中毒等 2 钡剂检查或手术治疗前的准备 3 昏迷 极度厌食者插管行营养治疗 4 口腔及喉手术需保持手术部位清洁者 5 胃液检查 禁忌证 1 严重的食道静脉曲张 2 腐蚀性胃炎 3 鼻腔阻塞 4 食管或贲门狭窄或梗阻 5 严重呼吸困难 术前准备 1 训练病人插管时的配合动作 以保证插管顺利进行 2 器械准备 备消毒胃管 弯盘 钳子或镊子 10ml 注射器 纱布 治疗巾 石蜡油 棉签 胶布 夹子及听诊器 3 检查胃管是否通畅 长度标记是否清晰 4 插管前先检查鼻腔通气情况 选择通气顺利一侧鼻孔插管 操 作 1 病人取坐位或卧位 7 2 用石蜡油润滑胃管前段 左手持纱布托住胃管 右手持镊子夹住胃管前段 沿一侧鼻孔缓慢插入 到咽喉部 14 16cm 嘱病人作吞咽动作 同时将胃管送下 插入深度为 45 55cm 相当于病人发 际到剑突的长度 然后用胶布固定胃管于鼻翼处 3 检查胃管是否在胃内 1 胃管末端接注射器抽吸 如有胃液抽出 表示已插入胃内 2 用注射器向胃管内注入空气 同时置听诊器于胃部听诊 如有气过水声 表示胃管已插入胃内 3 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出 若出现连续气泡且与呼吸相一致 表示误入气管内 4 证实胃管在胃内后 将胃管末端折叠用纱布包好 用夹子夹住 置病人枕旁备用 七 气管切开术七 气管切开术 适应证 1 各种原因引起上 下呼吸道阻塞造成呼吸困难 2 各种原因引起呼吸功能不全 衰竭或呼吸停止 需行人工呼吸 3 某些咽喉 口腔 下颌及颈部手术前 为方便操作或预防血液及分泌物下咽 可先行气管切开术 术前准备 1 严重呼吸困难者 准备气管插管 若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管 或气管切开前先 插管 以免术中出现意外 2 器械准备 气管切开包 手套 治疗盘 碘酒 酒精 棉签 2 普鲁卡因 1 地卡因 吸引 器 橡皮导尿管 头灯和氧气等 操 作 1 体位 1 患者取仰卧位 肩下垫高 头向后仰 颈部伸直并保持正中位 使气管向前突出 2 不能仰卧位者 取半坐位或坐位 但肩下仍需垫高 头向后仰伸 若头后仰伸使呼吸困难加重 可将头稍前屈 作切口后再后仰 2 术野常规消毒 3 2 普鲁卡因加肾上腺素少许 自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉 气管两侧 也可注射少量麻醉剂 若病人已昏迷或紧急情况下 可不予麻醉 4 切口 术者用左手拇指 中指固定喉部 食指按喉结以定中线 自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍 上作颈前正中切口 切开皮肤 皮下及颈浅筋膜 5 分离气管前软组织 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌 并将肌肉均匀地拉向两 侧 暴露气管 甲状腺峡部通常位于 2 和 3 气管环前壁 若甲状腺峡部较大 影响手术操作 则沿甲状 腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离 然后用甲状腺拉钩 将甲状腺峡部向上牵引 即暴露气管 将气管 前筋膜稍加分离 气管环即清晰可见 注意分离过程中始终保持气管居中 且经常用手指触及气管位置 以免损伤邻近重要组织 6 确认气管 1 视诊 分离气管前筋膜后可见到白色的气管环 2 触诊 手指可触及有弹性的气管环 3 穿刺 用空针穿刺可抽到气体 7 切开气管 切开气管前 气管内注入 1 地卡因 0 5ml 以防切开气管后出现剧烈咳嗽 用尖刀于 第 2 3 环正中自下向上挑开前壁 注意刀刃不宜插太深 以免损伤气管后壁及食道壁 8 8 插入套管 气管切开后 立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开 插入气管套管 迅速取出通管芯 套入内管 暂用手指固定套管 若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸 9 切口处理 1 分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻 尤其是小孩 若内翻应用蚊齿钳向外挑起 2 仔细检查伤口有无活动性出血 并予以妥善处理 3 固定气管套管 系带打死结 4 皮肤切口中端缝合 1 2 针 5 正中剪开一块纱布 垫衬于气管套管底板下 以保护伤口 10 术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿 气胸 纵膈气肿等 若发生并发症应作相应处理 八 胃肠减压术八 胃肠减压术 适应证 1 急性胃扩张 2 胃 十二指肠穿孔 3 腹部较大型手术后 4 机械性及麻痹性肠梗阻 术前准备 1 检查胃 十二指肠引流管是否通畅 2 备减压抽吸装置 手提式或电动低压抽吸器 如无上述装置 可用注射器代替 3 其它用具同 胃插管术 操 作 1 病人取坐位或卧位 2 按常规方法插胃管 插入深度依病情而定 3 将胃 十二指肠引流管接减压抽吸装置 低压抽吸 九 清创缝合术九 清创缝合术 适应证 8 小时以内的开放性伤口 8 小时以上无明显感染的伤口 伤员一般情况好 头部血运好 伤后十二小 时内仍可行清创术 禁忌证 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合 仅将伤口周围皮肤擦净 消毒周围皮肤后 敞开引流 术前准备 1 全面检查伤员 如有休克 先抢救 待休克好转后争取时间进行清创 2 如颅脑 胸 腹有严重损伤 应先予处理 如四肢开放性损伤 应注意是否同时合并骨折 摄 线 片协助诊断 3 应用止痛和术前镇静药物 4 如伤口较大 污染严重 应预防性应用抗生素 在术前 1 小时 术中 术毕分别用一定量的抗生素 5 注射破伤风抗毒素 轻者用 1500U 重者用 3000U 麻 醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 下肢可用硬膜外麻醉 较小较浅的伤口可使用局麻 较 大及复杂 严重的则可选用全麻 9 手术步骤 1 清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步 1 清洗皮肤 用无菌纱布覆盖伤口 再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污 术者常规戴口罩 帽子 洗手 戴手套 更换覆盖伤口的纱布 用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤 并用冷开水冲净 然后换 另一毛刷再刷洗一遍 用消毒纱布擦干皮肤 两遍刷洗共约 10 分钟 2 清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布 以生理盐水冲洗伤口 用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内 的污物 血凝块和异物 2 清理伤口 1 施行麻醉 擦干皮肤 用碘酊 酒精消毒皮肤 铺盖消毒手术巾准备手术 术者重新用酒精或 新洁尔灭液泡手 穿手术衣 戴手套后即可清理伤口 2 对浅层伤口 可将伤口周围不整皮肤缘切除 0 2 0 5cm 切面止血 消除血凝块和异物 切 除失活组织和明显挫伤的创缘组织 包括皮肤和皮下组织等 并随时用无菌盐水冲洗 3 对深层伤口 应彻底切除失活的筋膜和肌肉 肌肉切面不出血 或用镊子夹镊不收缩者表示已 坏死 但