职业暴露新

,医疗机构艾滋病工作要求及职业暴露防护2016.11.25 程鹏,工作要求,1、宣传教育：方式：集中授课、讲座、同伴教育、宣传资料发放、“6.26”“12.1”主题宣传等 内容：艾滋病基本知识、流行特点、防治措施及相关法律、法规、政策及防治信息。,工作要求,2、检测咨询 孕产妇、术前、住院及有创伤检查的患者、婚检、受血（制品）前检测等开展艾滋病抗体检测； 性病门诊对就诊人员开展艾滋病、梅毒的检测； 阳性结果告知时要提供艾滋病咨询服务和心理疏导,工作要求,3、病人抗病毒治疗 定点医院对辖区内符合抗病毒治疗条件的艾滋病病毒感染者和病人要在本人知情同意的基础上，签订治疗协议，开展抗病毒治疗。,艾滋病的概念,艾滋病，获得性免疫缺陷综合征（或称后天免疫缺乏综合征，英语：Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS，音译为艾滋病），是一种由人类免疫缺乏病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后，因免疫系统受到破坏，逐渐成为许多伺机性疾病的攻击目标，促成多种临床症状，统称为综合征，而非单纯的一种疾病，而这种综合征可通过直接接触黏膜组织（mucosa）的口腔、生殖器、肛门等或带有病毒的血液、精液、阴道分泌液、乳汁而传染。每年的12月1日为世界艾滋病日。,传播方式,注射毒品：推断注射毒品感染，须有注射毒品史。异性传播：推断异性传播，须有非婚异性性接触史（包括商业性或非商业的），或者配偶/固定性伴阳性。同性传播：推断同性传播,须有男男同性性接触史。性接触+注射毒品：推断“性接触+注射毒品”感染，须既有高危性接触史，又有注射毒品史，且无法推断具体哪项感染。,传播方式,母婴传播：原则上母亲已经被确诊感染HIV。职业暴露：报告传播途径为“职业暴露”，需要按照职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的相关要求进行。术前检测：指各种手术前开展的检查。受血（制品）前检测：对计划受血或血液制品治疗者的检查，不含术中或术后应急受血。性病门诊：来自性病门诊的样品。,可能或建议检查的样品,术前检测：指各种手术前开展的检查。受血（制品）前检测：对计划受血或血液制品治疗者的检查，不含术中或术后应急受血。性病门诊：来自性病门诊的样品,其他就诊者检测：除性病门诊以外的其他门诊、住院病人等的样品。婚前检查（含涉外婚姻）：以结婚为目的开展的检查。孕产期检查：孕产期的检查。检测咨询：到检测咨询点的检测。阳性者配偶或性伴检测：确诊感染HIV病例的配偶或性伴，含非配偶的其他同性或异性性伴。,可能或建议检测的人群,女性阳性者子女检测：确诊感染HIV女性病例子女的检查。职业暴露检测：见“接触史”中职业暴露的定义。娱乐场所人员体检：指公共场所卫生管理条例规定中，对公共场所从业人员健康检查的娱乐场所人员部分的体检。有偿供血（浆）人员检测：包括既往卖血（浆）及当前正规血站的有偿供血（浆）人员。无偿献血人员检测：来自无偿献血，能够识别真实身份的检查部分。,国家卫生计生委办公厅关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知 国卫办医函2016618号,一、对于所有艾滋病病毒感染者、患者均建议实施抗病毒治疗，请组织各有关单位遵照新标准开展艾滋病抗病毒治疗相关工作。二、开展艾滋病抗病毒治疗应当坚持自愿原则，并充分做好治疗前咨询，排除抗病毒治疗禁忌证，不得强制要求艾滋病病毒感染者及患者接受治疗。 2016.6.8,职业暴露的定义 从事诊疗、护理、检验等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。其他行业的工作人员，如在工作过程中被HIV感染者或AIDS病人的血液、体液污染皮肤、粘膜或者刺破皮肤等情况。,可能暴露的场所,病原制备场所临床实验室、研究实验室医疗机构采供血机构戒毒所、羁押、劳教机构等殡葬业,HIV职业暴露的危险性和可能性,健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的如果医务人员缺乏艾滋病防护意识以及暴露后及时、正确处理的知识和能力，完全有可能因职业暴露而感染HIV。,HIV职业暴露的危险性和可能性,一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%2712名皮肤暴露无一例感染发生,HIV职业暴露的危险性和可能性,它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等,HIV职业暴露的危险性和可能性,皮肤刺伤并暴露于HIV感染的血液后感染的危险性估计为1: 300 1: 400。当深度损伤、损伤器械上见血、器械接触伤者的血管等情况被传染的可能性增大。作为HIV传染源的患者在2个月内因艾滋病死亡，接触者被感染的可能性增大。,HIV职业暴露的危险性和可能性,针头刺伤后的危险性取决于:刺伤的深度有可见的血液从伤口溢出针头刺破了静脉和动脉污染源来自于晚期HIV感染者（推测是由于高病毒载量）,HIV职业暴露的危险性和可能性,仅粘膜或皮肤暴露于HIV患者的血液，而无局部损伤的情况下，感染的危险性大约为1/1000或更低。暴露后感染HIV危险性和接触者本身的免疫功能有关。如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更低。,HIV职业暴露常见的情况,外科和妇产科医生给艾滋病患者手术口腔科医生给艾滋病患者拔牙HIV患者的护理员血库和化验室的工作人员尸检人员艾滋病死者作尸检血液透析者艾滋病患者的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里,各类人群职业暴露方式,医务人员 扎伤、抓伤、穿刺、粘膜（迸溅）、皲裂、公安司法干警 刀伤、伤口居民 抓伤、扎伤,2013年印发的职业病分类和目录（国卫疾控发201348号）将“艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入“职业性传染病”类别。,医务人员职业暴露感染HIV的危险性,1.暴露源头暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。对HIV检测实验室来讲，最重要而常见的HIV来源是血液、含血液的各种体液和含有高滴度HIV的实验室培养物。,2职业暴露感染HIV的主要暴露途径,HIV污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被HIV污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。皮肤损伤：针刺损伤注入了HIV感染的血 液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。粘膜暴露： 粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。,暴露后哪些情况感染风险较高,医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口，接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病患者的血液或体液。含有HIV血液或体液的空心针具深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤。皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大。HIV阳性血液或体液直接注入医务人员体内。,暴露后哪些情况感染风险较低,完整皮肤较大面积和较长时间接触了HIV阳性血液、感染性体液。浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤。HIV污染的实心针刺伤表皮且无出血。皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、血浆HIV载量低者、接受抗病毒治疗且未产生耐药者的血液或离体时间很长（如大于12小时）的HIV阳性血液、体液。,哪些情况不会发生职业暴露,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者和艾滋病患者作常规体检接触到HIV感染者或艾滋病患者的尿液或汗液与HIV感染者或艾滋病患者谈话和握手,医务人员通用的安全防护措施,医务人员在对HIV/AIDS从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的，应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。,HIV职业暴露主要和接触血液有关，临床许多科室（普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科，介入性放射诊断，实验室、急诊室，牙科）医务人员接触血液情况相当普遍，因此必须强调普遍性防护原则。 有皮肤破损，或有渗出性的损害，或患有湿疹时，则不宜参加直接的医护工作。,现已证明，在医疗卫生预防保健机构内，用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。在医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。,HIV职业暴露的预防,普遍性防护的五项原则:安全处置锐利器具对所有器具进行严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触体液安全处置废弃物,安全处置锐利器具,无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人在进行侵袭性操作时，一定要保证有足够的光线，尽可能减少创口出血千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器在缝合创口时，特别注意减少意外刺伤,安全处置锐利器具,把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，以便同时处理勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性,各种医疗操作时的安全防护要求,1注射、穿刺和静脉切开（1）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。（2）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。（3）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。,（4）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理。2有创操作（或称侵入性或介入性操作）有创操作是指切入病人组织、体腔或器官的诊断性或治疗性操作。在目前的技术条件下，在这种操作中意外地接触血液和体液的可能性是存在的。一般情况下，根据手术的类型、手术时间长短、失血程度和所需的引流，需要采特定的预防措施。,当进行这种“易于暴露的” 操作时，或预计操作时间3小时，以及失血300ml,除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外，还要采取以下措施:（1）手术人员应戴两付手套。（2）戴口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。（3）在白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。（4）必要时可穿鞋套。,严格消毒,常用的HIV灭活的方法是煮沸和化学灭菌：煮沸是有效的灭菌方法，已清洗过的器具应煮沸20分钟。3种常用的HIV化学灭活剂： 含氯灭菌剂，如漂白粉 2%双氧水 75%酒精,安全处置废弃物,运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,医务人员怎样避免发生职业暴露,有可能接触患者的血液、感染性体液是应戴口罩、手套、穿隔离衣，必要是应戴一次性眼罩。如手部皮肤有破损，应尽量避免接触血液、体液和粘膜，如无法回避应将有破损的皮肤用创口贴保护好后在戴双层手套进行操作。,医务人员怎样避免发生职业暴露,不要用手直接触摸暴露的皮肤、口唇、耳朵和头发等。治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、移液器、试管、手套、隔离衣等。用后的污物必须进行及时统一的消毒处理，以防止医源性感染的发生。,检验室人员的防护要点,检验室工作人员只限于被批准的培训合格的人员。要有安全防护意识，熟悉生物学安全知识和消毒技术。在检验室内禁止吃、喝、抽烟和使用化妆品。所有工作人员都必须要接受检验室管理人员的监督；所有工作人员均有责任保证自己和他人的工作安全。,皮肤受损、患病都会增加感染的危险性。很小的伤口和擦伤都应以防水的敷料覆盖。进检验室前要摘除首饰，修剪长的、带刺的手指甲，以免刺破手套。,进入检验室应穿隔离衣、戴手套，必要时（如对初筛阳性标本进行复测或确认时）戴防护眼镜，以防污染暴露的皮肤和衣物。不用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。,如接触物传染性危险大，可戴双层（两付）手套以增加保护。操作时手套破损，应立即丢弃、洗手并戴上新手套。,禁止采用口腔吸液管，必须使用移液器来操作实验室的所有液体,操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒。对大量溅出的浓度高的传染物在清洁之前应先用10 000mg/L次氯酸溶液浸泡，然后戴上手套擦净。工作完毕，要对工作台面消毒。工作台面应当用1 000mg/L次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20分钟以上；工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。,检验室人员的防护要点,检验室检测工作过程中严格执行检验室安全操作规程，并实行普遍性防护原则。检验室应备有必要的消毒剂和消毒设备。应把所有的标本都看作潜在HIV传染源。患者的标本应放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果泼洒出来，应尽快用消毒剂处理。,检验室人员的防护要点,标本的运送均应放在有盖的容器中。离心、搅拌、吸吹标本时会产生大量的气溶胶，操作应在超净工作台中进行。尽量避免使用锐器，确实需要时应更换两副新的手套，并小心操作，避免戳伤。操作时若有标本、检测试剂外溅应及时消毒。工作结束后，在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤。,职业暴露发生后遵循四条原则：,及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则,为规范职业暴露感染艾滋病病毒的处理程序，并为艾滋病职业暴露诊断提供依据，2015年7月8日，国家卫生计生委发布了职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,规定适用于医疗卫生人员及人民警察等因职业活动发生以下导致感染或可能感染艾滋病病毒的情况：（一）被含有艾滋病病毒血液、体液污染的医疗器械及其他器具刺伤皮肤的； （二）被艾滋病病毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜的； （三）被携带艾滋病病毒的生物样本、废弃物污染了皮肤或者黏膜的； （四）其他因职业活动发生或可能感染艾滋病的。,第四条地方各级卫生计生行政部门应当根据职业暴露处置工作需要，指定辖区内具备条件的医疗卫生机构作为艾滋病病毒职业暴露处置机构，并向社会公布名单和相关服务信息。 处置机构承担职业暴露的现场处置、处置指导、暴露后感染危险性评估咨询、预防性治疗、实验室检测、收集、保存接触暴露源的相关信息、信息登记报告以及随访检测等工作。,第五条省级卫生计生行政部门指定1-2所本省（自治区、直辖市）的医疗卫生机构作为职业暴露感染艾滋病病毒的调查机构，并向社会公布名单。 调查机构承担职业暴露随访期内艾滋病病毒抗体发生阳转者的材料审核、调查工作。 第六条同一家医疗卫生机构原则上不得同时为处置机构和调查机构。,处置,第八条医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在1小时内报告用人单位。用人单位应当在暴露发生后2小时内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。,第十条处置机构在接到用人单位报告后，应当立即组织人员开展感染危险性评估、咨询、预防性治疗和实验室检测工作，收集、保存接触暴露源的相关信息，填写“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”和“艾滋病病毒职业暴露事件汇总表”，并将“艾滋病病毒职业暴露事件汇总表”上传至艾滋病综合防治信息系统。 处置机构应当按照要求在随访期内开展随访检测，及时更新相关信息。 处置机构对暴露情况进行感染危险性评估时，应当首先了解暴露源是否携带艾滋病病毒。对于不清楚感染状况的暴露源，应当在暴露当日采集其样本进行检测。,第十一条对存在艾滋病病毒职业暴露感染风险的暴露者，处置机构应当在发生暴露24小时内采集其血样，按照全国艾滋病检测技术规范的要求检测艾滋病病毒抗体，若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动态抗体检测；若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预和抗病毒治疗。,调查,第十三条在随访期内，暴露者艾滋病病毒抗体发生阳转的，处置机构应当及时报告调查机构，并会同用人单位提交以下材料： （一）暴露者完整的“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”；（处置机构提供） （二）暴露者接触过暴露源的相关信息；（处置机构提供） （三）暴露者与用人单位存在劳动或人事关系等相关证明材料，并写明工种、工作岗位；（用人单位提供） （四）暴露源携带艾滋病病毒的证明材料；（处置机构提供） （五）暴露者在随访期内的艾滋病病毒抗体检测报告；（处置机构提供）,第十五条对于暴露源阳性，有“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”，在暴露24小时内检测艾滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒抗体阳转的暴露者，为艾滋病病毒职业暴露感染。第十六条调查机构出具的调查结论应当书面告知当事人和用人单位，并作为职业病诊断的重要依据。,随访期是指发生职业暴露之后6个月。处置机构应当分别在暴露24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月抽血复查。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液，被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病病毒的生物样本或废弃物等。,发生职业暴露后的紧急处理,（1）伤口的消毒处理发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（如75%酒精，0.5%碘伏等）消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。如血液或体液溅到眼内，应立即用大量生理盐水冲洗；如血液溅入口内，要立即吐出，用水漱口。采取以上紧急措施后，受伤者应尽快到正规医院进行处理。注意尽快脱掉污染的衣物，并进行消毒处理。,（2）对暴露者的处理暴露者应暂时脱离工作岗位，由专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防，如有必要，应于24小时内开始服药并坚持完成整个过程。原则上，用药越早越好，被艾滋病患者的血液、体液污染的锐器刺伤后或在某一意外情况下有被感染的危险时，应在4小时内服药，持续用药4周，在明确没有感染艾滋病病毒时即可停药或遵医嘱。暴露者应于暴露后的第1周、第6周、第12周、第6个月、第12个月到医院进行血液检测，在暴露后的6个月内应注意观察是否出现感染早期症状，如发热、皮疹、肌肉痛、乏力、淋巴结肿大等，并注意坚持预防治疗措施。育龄妇女用药期间应避免或终止妊娠。,（3）事故的报告和记录职业暴露发生后，受伤者首先立即向单位负责人和当地疾病预防控制中心报告，并对事故过程和处理情况进行详细记录。无论是重大事故还是小事故，有关部门对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应做好保密工作，每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。,药物预防的益处,使用AZT（齐多夫定）可预防职业暴露后的传播 传播率下降79%目前推荐更积极的药物预防措施,药物预防,药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T(赛瑞特)AZT加3TC(拉米夫定)与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性,强化用药方案,是指在基本用药方案的基础上，再增加一个蛋白酶抑制剂（PI）或逆转录酶抑制剂