行知合一关注卒中后功能障碍的康复专家

行“知”合一关注卒中后功能障碍的康复,1,主要内容,卒中后功能障碍尤其是认知功能障碍严重影响患者预后，康复治疗势在必行卒中的发病率和死亡率负担重，功能障碍的康复成为最大挑战卒中后认知功能障碍（PSCI）是卒中后功能障碍的重要部分，极大影响卒中预后有效诊断PSCI早期认知功能筛查影像学检查生化检查积极防治PSCIPSCI的非药物治疗和药物治疗PSCI的预防尼麦角林在卒中后功能障碍康复中的应用,2,在我国，每年有250万人新发卒中,3,Kim AS, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3564-70.,年龄标准化的卒中发生率(/10万人),2013年，全球范围内约640万人因卒中而死亡(在所有死亡人数中占11.8%)，卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因。预计至2030年，每年将有1200万人死于卒中、7000万人卒中后幸存、超过2000万人伤残调整生命年(DALY)损失。中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400.4/10万人，全球位列第9。卒中是中国人群的主要死因。据估算，中国每年卒中新发病例250万，超过160万人因卒中而死亡。,尽管卒中的年龄标准化死亡率和患病率有所降低，但全球整体的卒中疾病负担仍沉重不堪。目前卒中的发生主要集中在发展中国家。,功能障碍的康复是当前卒中领域的最大挑战，未来研究将关注卒中后康复,4,JP. Broderick, et al. Stroke. 2015; 46: e145-e146.,我们目前面临着巨大挑战，包括脑内出血的治疗、预防脑血管疾病所致的认知功能减退、改善卒中的人群危险因素等。而其中最大的挑战是改善卒中后的脑恢复及功能障碍的康复。我们将继续探索通过药物或器械打通动脉的更好方式，以及在动脉再通之前挽救脑功能的神经保护治疗。下个世纪，大量的研究则将关注于卒中后大脑的恢复与康复。,Joseph P. Broderick美国心脏协会卒中协会,卒中后功能障碍包括认知功能障碍等多个方面,5,中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版).中国康复理论与实践, 2012;18(4):301-16.,其中，卒中后认知功能障碍发病率高，需广泛关注,6,Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.,横断面研究显示：中国PSCI患病率超80%,为确定中国居民卒中后认知功能障碍(PSCI)的患病率，研究者们对北京和上海共计4个社区进行了一项横断面研究。结果显示，PSCI的总体患病率为80.97%(非痴呆性PSCI为48.91%，卒中后痴呆的患病率为32.05%),7,Qu Y, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0122864.,卒中后获得临床康复患者仍常有PSCI,一项在缺血性卒中患者中进行的大型队列研究显示卒中后3个月后83%的患者至少一个认知维度发生障碍，即使3个月时临床恢复极佳（mRS = 0-1，无残疾）的患者发生任意认知功能障碍的比例也为71%,8,Jokinen H, et al. Eur J Neurol. 2015 Sep;22(9):1288-94.,卒中后认知功能障碍(PSCI)的病程与神经退行性变和缺血性血管病有关，造成神经血管单位的重叠致病和分子学改变，最终导致神经损害和认知功能障碍1。,卒中致神经解剖及脑血管损伤引发PSCI,9,Brainin M, et al. Eur J Neurol. 2015 Feb;22(2):229-38, e13-6.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.,认知功能障碍危害大、负担重,10,Brainin M, et al. Eur J Neurol. 2015 Feb;22(2):229-38, e13-6.Hachinski V. Stroke. 2015 Nov;46(11):3039-40.,PSCI与功能性结局不佳相关,除计算功能障碍外，所有的认知维度功能障碍均与随访15个月时的功能依赖显著相关。,11,Jokinen H, et al. Eur J Neurol. 2015 Sep;22(9):1288-94.,卒中后3个月认知功能损害是随访15个月时功能性依赖的预测因素,认知功能减退使吞咽和情绪等其他功能障碍发生风险增高,12,Toscano M, et al. Eur Neurol. 2015;74(3-4):171-7.Vermeer J, et al. Disabil Rehabil. 2016 Feb 17:1-7.,P0.0033,P=0.0119,P=0.001,吞咽障碍是卒中后常见后遗症，发生率25-81%1。抑郁的患病率在卒中发生1个月内为28%，6个月时为31%，卒中发生1年时可达33%2。吞咽障碍和抑郁均可为卒中患者带来不良影响，而这两者均与认知功能显著相关1,2。,*,2,* 认知功能评估指标为老年人认知功能减退信息问卷（IQCODE）； 认知功能评估指标为蒙特利尔认知功能评估（MoCA）量表。,认知功能障碍影响卒中后生活质量,澳大利亚一项对60例因卒中急性入院的患者数据进行的研究结果显示，3个月时出现认知功能障碍与12个月时的生活质量降低独立相关(p=0.021),13,Cumming TB, et al. J Psychosom Res. 2014 Nov;77(5):374-9.,不同的认知功能水平下各生活质量维度评分,认知功能障碍预示卒中死亡风险增高,为确定卒中院内康复患者的5年死亡率及其相关基线特征和功能状态，在4家欧洲康复中心532例连续卒中患者中进行了一项前瞻性队列研究。卒中院内康复患者5年累计死亡风险为29.12%，认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素,14,De Wit L, et al. J Rehabil Med. 2012 Jun;44(7):547-52.,多变量分析中与死亡率显著相关的因素,PSCI的诊断,15,PSCI的诊断步骤,16,胡昔权.中国实用内科杂志.2013;33(8):598-601.,包括一般体格检查和神经系统检查,侧重认知功能，尤其是执行功能，也应了解注意力、记忆力、言语功能和视觉空间结构能力等,包括综合性和工具性日常生活活动(ADL)能力,包括抑郁、淡漠、人格改变及其他精神行为异常,明确部分病因、危险因素和并发症情况，辅助诊断、鉴别诊断和治疗决策,包括认知功能损害领域、发病形式、受教育程度、既往史、并发症、家族史及知情者的旁证。,早期使用神经心理学量表筛查认知功能十分必要,17,中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版).中国康复理论与实践, 2012;18(4):301-16.,早期进行认知功能筛查十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法。,I级推荐,建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)等进行认知功能评定。,II级推荐，B级证据,MMSE量表,18,Folstein MF, J Psychiatr Res. 1975 Nov;12(3):189-98.张旺信, et al. 中华老年学杂志. 2015;35(14):4016-8.,简易精神状态检查表1,认知功能正常的MMSE评分标准2：文盲17分；小学文化程度20分；中学文化程度24分,MoCA量表,19,MoCA Beijing Version. Available at: /蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3.,正常界值划分标准2：26分为正常，得分越高说明认知功能越好；受教育年限12年则加1分,MoCA量表北京版1,LOTCA量表,20,燕铁斌, et al.中华物理医学与康复杂志. 2004;26(2):81-4.蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3,总分115分，得分越低，提示认知障碍越严重2,LOTCA认知功能评定量表内容1,根据实际情况选择认知功能筛查量表,21,蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3.Burton L, et al. Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):665-71.,结合影像学及神经电生理学技术可提高检出率,尽管神经心理学量表在评定认知功能方面各具优点，但主观性较强，容易受到患者配合程度、文化水平的影响，故近年来有学者将影像学及神经电生理学技术运用于认知障碍评定,22,蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3.,小血管病的影像学标志与认知功能障碍相关,23,Banerjee G, et al. Biochim Biophys Acta. 2016 May;1862(5):926-38.,ASL，动脉自旋标记；CMB，脑微出血；cSS，皮质表面铁沉积；DTI，弥散张量成像；EPVS，血管周围间隙增大；FDG，氟代脱氧葡萄糖；PET，正电子成像；WMH，白质高信号。,筛查相关生物标志物有助于血管性认知功能障碍诊治,24,丁斌蓉, et al. 中国全科医学, 2011;14(3B):816-9.,目前研究公认的生物标志物,C-反应蛋白血脂同型半胱氨酸血糖、血浆胰岛素凝血因子VII纤维蛋白原-淀粉样蛋白,其他生物标志物,对氧磷酶炎性递质类一氧化氮S-100神经肽Y生长抑素游离甲状腺素和促甲状腺素糖皮质激素,PSCI的康复治疗,25,最大限度地减轻障碍和改善功能，预防并发症，提高日常生活能力，最终使患者回归家庭，融入社会。,卒中康复的根本目的1,卒中后认知功能障碍康复治疗的目的和方法,26,中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版).中国康复理论与实践, 2012;18(4):301-16.蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3.,提高脑损伤患者的认知功能，改善其注意力、记忆力、知觉及思维障碍,计算机辅助认知功能训练,作业疗法,高压氧治疗,针灸治疗,药物治疗,认知康复治疗的目的2,认知康复治疗的方法2,计算机辅助认知功能康复改善卒中患者记忆功能和注意力,旨在研究卒中成人患者使用计算机辅助认知功能康复(CACR)后脑电波、记忆功能和注意力的改变。25例卒中患者随机分入CACR组(n=12)和对照组(n=13) 。干预6周后发现，CACR组患者额叶和顶叶的波频率显著增高，记忆功能和注意力显著改善，而对照组未观察到明显改变。,27,Cho HY, et al. J Phys Ther Sci. 2015 Apr;27(4):1029-32.,*p0.05，*p0.01,干预前后记忆功能和注意力的改变,作业治疗可改善PSCI患者认知功能,观察作业疗法对急性脑梗死患者认知功能及其事件相关电位(ERP)P300的影响98例伴有认知功能障碍的急性脑梗死患者随机分为观察组(49例)和对照组(49例)。2组患者均给予常规康复训练，观察组患者在此基础上辅以作业治疗。治疗8周后发现观察组患者LOTCA评分、MBI评分、P300潜伏期及波幅的改善幅度较显著，与治疗前及对照组间差异均具有统计学意义(P0.05)。,28,徐从英, et al.中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(11):847-50.,高压氧对卒中患者神经功能缺损的改善作用显著,一项前瞻性随机对照研究，纳入了74例至少一种运动功能障碍的卒中后患者(其中排除15例)，患者随机分入治疗组或交叉对照组。治疗组患者在接受2个月高压氧治疗(HBOT)前后分别进行了神经功能评估；交叉对照组在基线时和2个月无治疗对照期后进行了评估，之后接受2个月HBOT后再次评估。结果发现，HBOT治疗后所有患者的神经功能和生活质量均显著改善，而交叉对照组在对照期无相应改善。,29,Efrati S, et al. PLoS One. 2013;8(1):e53716.,治疗组神经功能改变情况,对照组对照期神经功能改变情况,对照组HBOT前后神经功能改变情况,针灸联合认知康复训练显著提高PSCI治疗的有效率,对11个研究、789例受试者进行的系统评价和Meta分析显示，针灸联合认知康复训练在总有效率、 MMSE评分、P300潜伏期、P300波幅和日常生活活动方面均显著优于单纯认知康复训练或药物治疗。,30,张阳, et al. 上海针灸杂志, 2015;34(10):1013-20.,PSCI药物治疗的选择,31,蔡天燕, et al. 中华物理医学与康复杂志. 2015;37(8):631-3.Saletu B, et al. Biomed Res Int. 2014;2014:610103.,临床上改善认知障碍应用较多的有乙酰胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体阻滞剂、他汀类药物、血管活性类药物等1。,目前胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体阻滞剂主要被用于治疗老年性痴呆，尚无证据证明其对脑卒中后轻度血管性认知障碍（VCI）有效，且由于其副作用较多，有研究者并不推荐将其用于治疗轻度VCI1。,血管性痴呆的治疗多数是症状性的，已有数据报道多种制剂对其具有一定疗效，包括尼麦角林、阿司匹林、银杏提取物等2。,32,PSCI的预防,急性期治疗和预防复发是PSCI预防的目标,33,Brainin M, et al. Eur J Neurol. 2015 Feb;22(2):229-38, e13-6.,目前卒中后认知功能减退的预防尚无明确治疗策略，但包括药物干预和生活方式调整在内的二级预防策略或可用于PSCI级痴呆的预防。预防卒中后痴呆的关键目标主要集中于急性期治疗（限制卒中造成的损伤并预防早期复发）和预防长期复发。,34,尼麦角林在卒中后功能障碍康复中的应用,尼麦角林作用于脑功能相关受体及信号传导系统,阻断1-肾上腺素能受体，改善脑血液动力学和代谢，增加损伤线粒体的能量生成以及去甲肾上腺素和多巴胺转换通过增加与海马突触后受体相互作用的乙酰胆碱数量和抑制乙酰胆碱酯酶活性以增强胆碱能传递，进而增强胆碱能功能作用于多个信号传导系统(包括年龄相关脑功能障碍和阿尔茨海默症病理生理过程中涉及的信号传导)刺激蛋白激酶C-介导的-分泌酶功能，调节淀粉蛋白前体(APP)活性，限制其生成在缺血、缺氧和细胞凋亡等实验模型中证实具有神经保护活性，或许是因为抑制了脂质过氧化并清除了氧自由基,35,Zajdel P, et al. Pharmacol Rep. 2015 Apr;67(2):360-3.,1-肾上腺素能受体和5-HT1A受体,5-HT2和2-肾上腺素能受体,多巴胺D1和D2受体及毒蕈碱(M1+M2)受体,尼麦角林,高度亲和力,中度亲和力,较低亲和力,尼麦角林从五个角度全面改善脑功能,36,尼麦角林在中老年神经系统疾病中的应用建议.中华老年心脑血管病杂志, 2012;14(11):1141-4.,尼麦角林药代动力学特征：口服后吸收快速、完全,37,刘玲, et al. 卒中与神经疾病. 2013;20(2):118-20.尼麦角林片说明书（2014年版）,尼麦角林改善认知功能的作用已获证实,38,Fioravanti M, Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD003159.,为明确是否有证据证明尼麦角林在痴呆和其他年龄相关性认知功能减退治疗中的疗效，并评估其安全性和耐受性，Fioravanti等在全面检索后对14项研究进行了综述。综述指出，各项研究的结果基本一致。Meta分析显示，尼麦角林对认知和行为功能有作用，因而对临床总体疗效有作用。,证据表明尼麦角林有益于痴呆及慢性认知功能障碍患者，且该药安全性好，便于应用。,尼麦角林可有效提高PSCI患者认知水平,对60例脑卒中后1-3个月伴有吞咽困难和轻中度认知功能障碍的患者随机给予尼麦角林与安慰剂治疗4周。尼麦角林组治疗后的MMSE评分和MoCA评分明显高于治疗前（P=0.000），提示尼麦角林可改善患者的认知功能障碍。,39,丽英, 中华老年医学杂志, 2015;34(6):627-9.,治疗前后患者的认知功能水平,P=0.000,P=0.000,尼麦角林还可改善卒中患者吞咽障碍的情况,尼麦角林治疗的患者吞咽功能评分和血清P物质水平较治疗前显著改善，提示除改善患者的认知功能障碍外，尼麦角林还可改善脑卒中患者的吞咽困难从而减少吸入性肺炎的发生。,40,丽英, 中华老年医学杂志, 2015;34(6):627-9.,吞咽功能评分改变,P物质水平改变,P=0.001,P=0.000,ng/L,吞咽功能评分,治疗,尼麦角林对卒中后抑郁症状有显著改善作用,41,鲍治诚, et al.临床医药文献杂志. 2014;1(13):2372,2373.,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分,100例既往无抑郁病史的脑梗后抑郁患者随机分成尼麦角林组和对照组治疗8周，治疗前后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分判断疗效。尽管治疗后两组患者的HAMD评分均有明显下降（P0.05），但尼麦角林组患者较对照组下降更明显。证实尼麦角林能明显改善脑梗后抑郁症状。,尼麦角林组与对照组间差异具统计学意义（P0.05）,加用尼麦角林可增强患者日常生活能力提高生活质量,日常生活活动能力（ADL）是卒中患者生活质量（QoL）的主要预测指标，有效的康复治疗可减轻残疾水平进而提高患者QoL1血管性认知功能障碍患者使用尼麦角林治疗后，MMSE评分和ADL评分改善程度优于对照组，提示尼麦角林能改善患者认知功能，增强日常生活能力,42,Chuluunbaatar E, et al. Disabil Health J. 2016 Apr;9(2):306-12.岳晓棠, 王军. 中国医药导刊. 2014;16(5):825-6.,卒中发生48-72小时内应用尼麦角林