重度颅脑损伤患者的气道护理

神经外科护理单元,重度颅脑损伤患者的气道管理,2012年04月17日,,Company Logo,引 言,重度颅脑损伤的患者：病情危重，均有不同程度的意识障碍；昏迷程度深，时间长，丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，且有不同程度的舌后坠等导致呼吸道梗阻。,气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。,气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第 3 天和第 7 天, 预防重在做好各种呼吸道管理, 防止交叉感染,保持室内环境清洁, 加强营养支持等。,,Company Logo,气道的生理解剖,鼻咽部,口咽部,气管部,支气管、肺部,,Company Logo,吸气阶段- 气体的调节,室温：22C绝对湿度10mg/L 相对湿度50%,鼻咽、口咽部：32C；31mg/L；相对湿度90%,气管部：36C ；42mg/L, 相对湿度100%,肺部：37C；44mg/L, 相对湿度100% ；（等温饱和界面）,,Company Logo,呼气 - 湿，热回收,25% 的热量和水分，是在呼气时回收。大部分是在鼻咽和口咽回收。,33C30mg/L, 85% RH,,Company Logo,气道防护机制,粘液纤毛转运系统,纤毛,纤毛细胞,粘膜下腺,移动的方向,胶 ( 粘液),水合层(溶胶),杯状细胞,,Company Logo,气道防护机制,纤毛上皮细胞水合层(溶胶层)胶层(粘液层),,Company Logo,气道防护机制,粘液吸附污染物并使其失去作用纤毛拨动粘液和污染物上行使之被排出或吞咽下去。,粘液纤毛转运系统,,Company Logo,气道管理,Very important,气道保护 很重要,气源,加温加湿、化痰吸痰,气道,肺,呼气,,Company Logo,神经外科别人吸痰技术,深层吸痰 VS 浅层吸痰?,,Company Logo,机械通气时需气道内吸痰的指征,评估气道内是否有分泌物积聚： 1.听诊呼吸音粗糙 2.病人不能进行有效的自主咳嗽 3.气道内可见分泌物 4.检测到压力/波形变化 5.可疑胃内容物或呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加 6.pao2、SPO2降低 7.影像学改变和分泌物潴留一致,,Company Logo,吸痰的注意事项,选择合适的吸痰管掌握吸引时机与患者进行沟通！注意无菌操作：吸引气管内和口鼻腔的用物应分开掌握吸引技巧：插入深度要适当，插入时遇有阻力，应分析原因吸引前后提高吸氧浓度根据痰液的粘稠度进行湿化吸引时间应小于1015s吸引负压适当，防止损伤气道粘膜注意痰液性状和病情变化评价吸痰效果,,Company Logo,气管内吸引负压的调节,成人：150200mmHg儿童：80100mmHg国外文献：成人：100120mmHg儿童：80100mmHg婴儿：6080mmHg,,Company Logo,气道内吸引不当的后果,气道粘膜的损伤缺氧心律失常支气管痉挛肺不张感染ICP升高,,Company Logo,人工气道的湿化,成人和体重10Kg的婴儿每天呼吸道失水量分别为300500ml和80130ml气管插管/气管切开患者，上呼吸道加温和湿化的功能丧失，呼吸道的水分丢失增加，使得排痰困难,,Company Logo,湿化的实现,湿化器（加热 非加热）热湿交换器雾化（射流雾化器 超声雾化器）气管内滴注,,Company Logo,机械通气时应常规应用气道湿化装置,机械通气时的气道湿化包括： 主动湿化 被动湿化,,Company Logo,主动湿化,主要指在呼吸机管路内应用加热湿 化器进行呼吸气体的加温加湿。,,Company Logo,被动湿化,人工鼻（热湿交换器）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用。,,Company Logo,湿化液的选择,无菌蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液碳酸氢钠溶液抗生素溶液,,Company Logo,人工气道湿化效果的评价,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数。湿化过度：分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数适当减少，以免呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。,,Company Logo,加强护患沟通、密切监护生命体征、必要时机械通气。保持呼吸道通畅。,护 理 措 施,定时给患者翻身叩背,促进痰液排出。遵医嘱每天给予雾化吸入 2 3次, 以稀释痰液。严格按无菌操作规程随时吸出套管内分泌物。吸痰动作要轻柔、 准确、 快速, 吸痰时间每次不超过 15 s。连续吸痰不超过 3 次, 吸痰间隔予以纯氧吸入。吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的 1 /2, 负压不可过大, 进吸痰管时不可给予负压, 以免损伤患者气道。先吸气管再吸口鼻腔, 并且两管分开不能混用, 一次一管, 吸痰时强调无菌、 无创、 有效、 安全。,精要,,Company Logo,护 理 措 施,充分湿化气道。患者气管切开后失去湿化功能，容易产生气道阻塞、 肺不张和继发性感染等并发症。 常采用以下几种湿化方法: 间歇湿化法：生理盐水 20 ml+庆大 8 万 u+地塞米松 5 mg+糜蛋白酶4 000 u，气管内滴入 3 5 滴/ h；间断超声波雾化器湿化：3 4 次/d, 15 20 min /次。气管切开后行气管内滴药能充分湿化气道, 促进痰液排出, 雾化法雾粒小, 深吸气时能达到细支气管, 有效抑制下呼吸道细菌繁殖, 并通过支气管内黏液2纤毛运载排出体外。 持续湿化法：将上述药液用输液泵持续气管内滴入, 滴速控制在 4 6 滴/min, 每天不少于 200 ml。以套管口纱布湿润, 切口敷料干燥,痰液稀薄, 无呛咳且呼吸平稳为宜。,,Company Logo,4.预防呼吸道感染。严格遵循各项无菌操作，因气管切开后空气被吸入气道，失去了鼻黏膜对吸入气体的调温、 调湿以及清洁功能。保持室内空气湿润新鲜。减少人员探视，定时通风，每日用84 消毒液拖地 2 次，空气用紫外线消毒 2 次，室温维持在 18 22 ，相对湿度在 60% 70%。加强口腔护理，依口腔 pH 值选用口腔清洗液。吸痰时严格无菌操作。保持切口敷料及周围皮肤干燥清洁。每日更换 2 次敷料。套管口应用双层纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。,护 理 措 施,,Company Logo,5.套管护理。套管固定要松紧适当，结扎牢固；注意切口及套管内有无出血、皮下气肿及血肿；气管套管、头、颈、胸要在一直线上，更换体位时要同时转动。套管每 12 h 取出清洁消毒一次，内大管取出时间不宜太长，以免痰痂形成阻塞外套管。拔气管套管前，先将一次性气管套管更换为金属套管，24 h 后无不良反应者试堵管,堵管 24 h 内无呼吸困难，无缺氧，心率、血压均平稳，咳嗽有力者可以拔管。拔管前清洗消毒皮肤创口，以油纱布覆盖切口，并以无菌纱布严密固定，嘱患者家属，患者咳嗽时压住伤口，每日换药一次，直至愈合。,护 理 措 施,,Company Logo,体 会,气管切开是紧急情况下的重要抢救措施，其护理要点关键是： 保持呼吸道通畅