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文档简介

徐州市卫生局行政许可徐州市卫生局行政许可 申请表申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 徐州市卫生局制 填填 表表 说说 明明 一 本表用于申请徐州市医疗机构设置审批 二 填写此表前 请认真阅读有关法律 法规及申报受理的规定 三 本申请表的内容应当准确完整 不得涂改 否则无效 所附材 料均使用 A4 规格纸打印 建议中文用宋体小 4 号字 英文用 12 号字 或复印 四 具体说明 1 封面申请人 填写医疗机构设置单位或个人 2 设置单位 人 填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人 3 地址 填写设置单位 人 的法定地址 个人填写家庭地址 4 类别 按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类别 5 名称 填写申请的医疗机构名称 6 选址 拟设医疗机构所在地的详细地址 7 所有制形式 从下列选项中选择相应项目填报 只能填一个 a 全民 b 集体 c 私人 d 中外合资 合作 e 其他 8 经营性质 填写政府举办非营利性 非政府办非营利性 营利 性 9 床位 牙椅 填写拟建床位数 牙椅数以及观察床位数 10 服务对象 从下列选项中选择相应项目填报 只能填一个 a 社会 b 内部 11 诊疗科目 完整填写申请的一级 二级科目 五 申请单位 人 应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列 装订成册 并加盖骑缝印 个人申请的可不加盖 六 申请单位 人 填写完毕 将申请表和所附材料送交徐州市卫 生局行政许可受理服务中心 1 设置医疗机构申请设置医疗机构申请 设置单位 人 地 址邮 编 联系人电 话 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位 牙椅 申请核定 项目名称 服务对象 2 诊疗科目 投资总额 注册资金 资本 其 他 3 所附材料 请在所提供材料前的 内打 1 徐州市医疗机构设置审批申请表 2 医疗机构名称申请核定表 3 工商局名称预先核准通知书 4 可行性研究报告 5 选址报告 方位示意图 6 房屋产权相关证明 租赁合同或房产证明 7 设置申请单位 人 的基本信息 两个法人共同申请的 应提交有效 的合同书 8 设置申请人资信证明 9 委托书及被委托人身份证复印件 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实 合法 有效 符合国家有关 规范 标准和规定 如有不实之处或侵
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