重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2

脓毒症Sepsis,大连医科大学附属第一医院李 楠,概 述,美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者,全球估计每年1800万例,其发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加,预计到2020年美国将发生100万例脓毒症患者总体医院病死率28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数.患者治疗耗资巨大,占ICU消费的40%,Attention,3,Some important concept !,2,1,SIRS,SEPSIS,MODS,ALI/ARDS,MOF,SIRS:（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg；（4）WBC12109或4109或幼粒细胞10%。 SEPSIS:SIRS+INFECTION,Some important concept !,Attention,Some important concept !,Attention,脓毒症Sepsis,脓毒症相关概念,系统性炎症反应综合症(SIRS)系统性炎症反应是对各种严重临床刺激的回应，具有以下两项或两项以上者：体温38C或90次/分 呼吸20次/分或PaCO212109/L或10 不能维持内环境稳定，同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征。,脓毒症有病原微生物感染证据，且具有以下两项或两项以上者：体温38C或90次/分 呼吸20次/分或CO2分压12109/L或10,脓毒症相关概念,重度脓毒血症具有脓毒血症症状，并且有下列表现： 器官功能障碍 低血压（动脉收缩压40 mmHg） 系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中枢神经症状，其他器官症状）,脓毒症相关概念,感染性(脓毒症)休克具有脓毒血症，重度脓毒血症症状，并且有下列表现： 低血压，且输液无效 低血流灌注（同重度脓毒血症） 低灌注收缩血压 相对基础压40 mm Hg，排除其他的因素所致的低灌注。,脓毒症相关概念,多器官功能不全综合征（MODS） 为一急性病病人在没有干预情况下不能维持内环境稳定，同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征。 多器官功能衰竭（MOF）,脓毒症相关概念,巴塞罗那宣言,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM),美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign, SSC)倡议,同时发表了著名的巴塞罗那宣言,分阶段目标,第一阶段呼吁全球的医务人员,卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标.第二阶段 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南第三阶段将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率.,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327,2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。,概 念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,证 据 质量分类,A 随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见,推 荐 程 度,1 强 （recommend ）我们推荐 弱 （suggest ） 我们建议从患者的最大收益，治疗的风险，医务人员的负担，治疗的花费,内 容,液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C,血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,液体复苏,初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ),胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）,诊 断,血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）,推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）,尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）,抗生素治疗,病因治疗,起病6小时内明确感染具体部位（1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）,血管收缩药,动脉平均压应65mmHg （1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）,正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）,皮质类固醇,氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B）氢化考的松 优于 地塞米松（2 B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C） 无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D）皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）,重组人活化蛋白C（rhAPC）,建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B） APACHE 评分25分 多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A） APACHE 评分20分 单一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D） 反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L,小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C）容许性高碳酸血症（1 C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C）,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）无创通气应用指征（2 B） 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,镇静、镇痛和肌松剂,接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 （1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 B）,血糖控制,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）,碳酸氢钠,组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B）,预防深静脉血栓形成,重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A） 如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 既往曾有DVT病史 创伤