感染性休克和严重脓毒症

解读感染性休克和严重脓毒症治疗指南,首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕,休克的分类,心源性休克低血容量休克阻塞性休克分布性休克,脓毒症 SEPSIS,脓毒症(SEPSIS)对感染的全身反应1、T38C or T90bpm3 、RR20/m, PaCO2 1.2109/L or 上述项出现即可诊断,脓毒症 VS Sirs,sirs 非诊断非后果指标项死亡率项死亡率项死亡率项死亡率17流行病学调查（内科和外科）培养阳性阴性二者间类似,严重脓毒症 severesepsis,脓毒症且伴有器官功能不全低灌注或低血压乳酸酸中毒无尿和/或 精神异常,感染性休克 septicshock,脓毒症引起的低血压虽已经液体复苏仍有低灌注表现乳酸酸中毒无尿精神异常用正性肌力药或血管加压药后已无低血压但可测出低灌注,基本病理生理DoCaO.CO CODOLAMAP=CO.SVR CO而SVR则MAP正常但灌注仍可不良,感染性休克病生理,一般描述,患者体内繁殖着的细菌释放大量外源性毒素 内毒素、外毒素、其他成分（菌体结构成分）外源性毒素刺激下 宿主释放激肽、补体、凝血因子等内源性介质重要内源性介质 细胞因子、血小板激活因子、花生四烯酸代谢产物、心肌抑制因子等导致组织损伤代谢异常，结构损害,其中心肌抑制物质重要者,抑制心肌功能、致心室扩张、血管扩张心血管功能不全顽固低血压,细胞因子的时相性,1、细胞因子合成诱导相2、细胞因子合成和分泌相3、细胞因子引发脓毒症级联反应相,细胞因子合成诱导相,、内毒素作用于巨噬细胞使之产生脂胞壁酸、肽聚糖、毒素等作用于宿主细胞产生细胞因子,细胞因子合成诱导过程,A、微生物分子相互作用B、被宿主识别C、宿主释放介质D、放大并转移微生物信号给组 织和细胞E、细胞因子释放,细胞因子合成和分泌相,包括1、复制（m）2、m转录成蛋白3、蛋白分泌等多个调节步骤,细胞因子触发脓毒症级联反应,诱发自由基产生血管内凝血血管通透性改变血管扩张,感染性休克的治疗,第一优先处理问题： 保证气道通畅 充分氧合 使达到以上第二重点处理问题： 稳定血流动力学 纠正低灌注,稳定或纠正血流动力学异常,、液体复苏每分钟，ml等张 晶体液（等）但最初者 少见 、血管活性药 多巴胺，去甲，多巴酚丁胺等,血管活性药应用,当输液体后 达 超常 肺水肿 mmg 随液体输入明显升高,血管活性药选择,SBP100mmHg 多巴酚丁胺2-20g/Kg.min SBP70100mmHg 多巴胺2.5-20g/min.Kg SBP1. or最小可靠性,级(2 )证据最充分建议,增加使达高值使用激素mg/日及时自主呼吸实验防止防止应激性溃疡,大剂量激素用于脓毒症和感染性休克无效而有害,两个大型、随机、前瞻性临床研究两个荟萃分析证明每日mg以上皮质激素用以治疗 严重脓毒症和感染性休克无效而有害！,用多巴酚丁胺提高未获益,试图通过多巴酚丁胺提高 从而提高Do2并使之超过正常， 临床未获益 个，病人，多中心实验发现 使高于正常未降低死亡率应该： 、以达到充分Do2为度 、避免血流依赖性组织缺氧即可,适时撤机先行自主呼吸试验,前提 神智 血液动力学 新合并症 仅需低压支持 仅需面罩鼻管 （io2）,预防深静脉血栓形成,无肝素禁忌症：小剂量未分馏肝素 低分子量肝素有肝素禁忌症：弹力袜等机械手段,预防应激性溃疡,质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/d iv H2受体阻断剂雷尼替丁50mg iv q12h法莫替丁20mg iv q12h 孰优孰劣？待定,级建议（）,小时内实现复苏红细胞和或多巴酚丁胺输注低潮气量和低气道压肾替代治疗rhAPC,6 小时内目标治疗,8-12mmHg(机械通气)平均 65mmHgUv 0.5ml.kg-1.hr1So2cv 70%达标明显降低日内死亡率,输浓集红细胞当12mmHg 但cvO270%,使b79g/dl以及 多巴酚丁胺（可达20g.kg-1.min-1）,合并或,使用机械通气，在小时内使潮气量降到ml/kg 吸气末平台压到30cmH2O间断持续小剂量镇静剂使清醒而安静,肾替代治疗,急性肾衰时血液动力学稳定或间断血透血液动力学不稳定优于血透,rhAPC,适应证：APACHE25 SHOCK,MODS,ARDS机理：抗炎抗凝争议：昂贵,效果争议(Tisdssks-Nor-Laegeforen，:对不同亚组病人疗效待澄清，缺足够证据支持此建议。高成本效益比 ),B级否定建议,小剂量多巴胺保护肾功能（与安慰剂无异）促红细胞生成素治疗脓毒症伴发贫血（除非脓毒症肾衰红细胞生成）抗凝血酶作为脓毒症感染性休克常规治疗NO 1.28日全因死亡率未下降 2.肝素抗凝血酶出血,级建议 两个小样本随机研究,胶体液和晶体液临床后果无异（达同一终点则后者用量大易致水肿; N-Eng-J-Med 5,27,04 SAFE研究报告：对ICU内非同类病人以Al orNS液体复苏病人效果相当，但对高选择病人尚未研究，级文献）激素mg/日容许性高碳酸血症机械通气半坐位机械通气预防呼吸机相关性肺炎碳酸氢钠不用于低灌注所致7.15,激素使用,充分补液且加用升压药才能维持正常血压则可给以激素氢考 200-300mg/d7ACTH试验：可的松升高9g/dl（相对肾上腺功能不足）逆转休克疗效显著（RCT多，随，对临床研究）,容许性高碳酸血症,降低平台压30cmHO2及潮气量6ml/kg全因死亡率降低（12ml/Kg）禁忌：高颅压限制：代酸,建议,、血培养包括经导管血样、升压一线药去甲肾上腺素 多巴胺、血糖控制150mg/dl,细菌培养,至少个血样导管头，血管脑脊液、尿、痰、伤口分泌液标本量足够,抗生素使用原则,经验性抗生素，而后调整大剂量静脉分次广谱（针对G+.G-）联合用药,经验性抗生素应用,G-Ceftriaxone 1.0 頭孢曲松鈉Cefotaxime 2.0 頭孢賽肟Ceflazidime 2.0 复达欣imipenum 750mg 亞胺培南 加Tobromycin 2mg/KgG+: Oxacillin 2.0 苯唑西林 Vancomycin 15mg/kg 萬古黴素厌氧菌: Metronidazole 7.5mg/kg 甲硝唑 Clindamycin 0.45 军团菌 Erythromycin 0.5金葡菌（穿刺导管处）Vancomycin 15mg/kg,血管加压药比较,升压去甲肾上腺素多巴胺心排去甲肾上腺素多巴胺心率去甲肾上腺素多巴胺,血糖控制,血糖mg/dl安全、有效血糖在mg/dl效果好易致低血糖 mg/dl,过敏性休克,严重过敏反应 接触致敏药物 食物 飞虫（膜翅目）叮蛰 特殊药物（非IgE介导的，不需致敏） 可待因、右旋糖酐、造影剂,突出临床特点,突然起病 数秒1小时经常合并呼吸障碍: 气道水肿、呼吸骤停,救治要点：,立即大流量面罩吸氧随时准备气管插管或切开100g肾上腺素静注5-10分注毕 0.1%肾上腺素0.1ml+NS10ml停止致敏物接触输注晶体液1-2升输液后仍休克则肾上腺素 1-4g/min输注,对症处理:,静注 苯海拉明2550mg 雷尼替丁50mg 沙丁胺醇 （5%舒喘灵0.5ml加NS3ml） 持续支气管痉挛时 甲强龙125mg 服用 受体阻断剂者 （高血糖素12mg/5min）,心源性休克,发生机理梗死面积扩大（）机械合并症（室间隔穿孔、乳头肌断裂、假性室壁瘤）,低心排状态,休克前的低灌注状态表现：血压正常紫绀淡漠肢端湿冷少尿扩容是重点之一 (200ml-400ml/30min.),心源性休克,SBP80mmhgCI1.