咽科病人的护理

第八章 耳鼻咽喉科病人的护理 第三节 咽科病人的护理,课时目标,1.掌握慢性咽炎的护理评估、治疗要点及护理措施和健康指导；急性扁桃体炎的并发症及护理措施2.熟悉鼻咽癌的早期症状及辅助检查。熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病因、临床表现。3.了解慢性咽炎的概念；扁桃体炎的概念，护理评估，辅助检查，治疗要点，护理诊断及合作性问题；了解慢性咽炎、扁桃体炎及鼻咽癌的体征。了解阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗。,重点：慢性咽炎的健康史及健康指导；急性扁桃体炎的并发症及护理措施。难点：慢性咽炎、扁桃体炎及鼻咽癌的体征。,第三节 咽科病人的护理,一、慢性咽炎病因 1局部因素： 急性咽炎反复发作； 鼻腔及呼吸道慢性炎症； 长期烟酒过度、或受粉尘和有害气体的刺激。2全身因素：如贫血、消化不良、维生素缺乏、下呼吸道慢性炎症等,临床表现 有异物感、干燥感、发痒、灼热、微痛及咳嗽等。1.单纯性：咽粘膜慢性充血，血管扩张，色暗红，有时附有少量粘稠分泌物。2.肥厚性：由单纯性咽炎迁延不愈可形成，粘膜肥厚，充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡显著增生，呈丘状隆起或融合成块，咽侧索也有充血肥厚。3.萎缩性：腺体分泌减少，粘膜萎缩变薄，像牛皮纸样。,诊断要点 根据病史、临床表现和咽部检查可以诊断。 处理原则 消除致病因素，增强体质；局部治疗；配合中医中药,护理诊断与措施（一）疼痛：咽部灼痛 与慢性炎症有关1.慢性单纯性咽炎 适当应用抗生素治疗中药：金银花、麦冬、胖大海等代茶饮，咽喉片等。局部用药：复方硼砂、呋喃西林溶液、碘喉片。维生素A、B2、C、E，促进粘膜生长。,1.含漱剂的应用：目的：清洁口腔、预防感染及并发症的发生。方法：头后仰，张口发“阿”音，使含漱液能清洁咽后壁，但不能咽下。2.含化片的应用：目的：抑菌和杀菌作用3.咽部涂药：目的：消炎、止痛、收敛、烧灼的作用。4.雾化吸入治疗：目的：预防感染，促使局部炎症消退。,2.肥厚性 用1020硝酸银烧灼淋巴滤泡，激光、冷冻或电凝固治疗。3.萎缩性 2碘甘油涂咽，改善局部血液循环，促进腺体分泌，减轻干燥症状。（二）知识缺乏 缺乏咽部炎症防治常识 锻炼身体，增强体质，避免烟酒及辛辣食物刺激。,二、扁桃体炎,病因 正常人咽部及扁桃体隐窝内存留着某些致病菌，当机体抵抗力下降病原体大量繁殖而发病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。急性扁桃体炎反复发作，可演变为慢性炎症，近年来免疫学说认为自身免疫反应是慢性扁桃体炎的重要原因。,临床表现1.急性扁桃体炎 急性卡他性：多为病毒（腺病毒、流感或副流感病毒等）引起，有咽痛、低热。扁桃体及腭弓充血，扁桃体无显著肿大，无脓性渗出物。急性化脓性：主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，咽痛剧烈，吞咽困难，淋巴肿大。 全身症状有高热，伴关节酸痛及全身不适。 扁桃体明显肿胀，隐窝口有黄色脓点，并可融合成片假膜，重者可出现多发性小脓肿。并发症:扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、咽旁脓肿等；,扁桃体肿大分度,度肿大： 腭扁桃体不超过腭咽弓。 度肿大： 腭扁桃体已超过腭咽弓。 度肿大： 腭扁桃体已超过腭咽弓，并接近中线,2.慢性扁桃体炎：反复急性发作病史，咽干、发痒、异物感等。扁桃体过度肥大，可能出现呼吸、吞咽或语言共鸣障碍。扁桃体表面瘢痕、凹凸不平，常与周围组织粘连。下颌角淋巴结肿大。并发症：风湿热、肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏病等。,诊断要点 根据病史、表现、肿大的扁桃体或病灶性扁桃体可以诊断。血沉、抗“O”升高、心电图检查可协助并发症的诊断。处理原则 急性扁桃体炎以全身应用足量有效的抗生素为主。慢性扁桃体炎仍以手术治疗为主，也可采用隐窝冲洗、理疗、免疫疗法等。,护理诊断与措施（一）疼痛：咽痛 与扁桃体急性炎症有关1.药物 抗生素首选青霉素，配合应用抗病毒类药物，重症可加用糖皮质激素。局部常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、复方氯已定漱口，含服喉片、冰硼酸等。中医中药 疏风解表、清热解毒，如银翘散。,2.注意休息，进食流质，多饮水，保持大便通畅。3.反复发作或已有并发症者，行扁桃体切除术。（二）体温过高 与扁桃体炎症有关 体温过高可应用药物及物理降温，如酒精及温水擦澡。静脉输液和加强抗生素的应用。（三）潜在并发症 扁桃体周围脓肿,附：扁桃体切除术病人的护理,适应证 慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿；扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。慢性扁桃体炎成为病灶，或与邻近器官病变有关。白喉带菌者，经保守治疗无效。各种扁桃体良性肿瘤，但对恶性肿瘤应慎重。,禁忌证 造血系统疾病及凝血功能障碍者。严重的全身疾病；传染病流行期间；妇女月经期，5岁以下儿童及老年人。,术前准备：心肺透视，测量血压；做血、尿常规、血小板计数及出凝血时间；保持口腔清洁，术前用复方硼砂液漱口；术前6小时禁食，给予适量镇静剂；术前半小时给阿托品和苯巴比妥肌注。,手术方法：剥离法：用扁桃体剥离子分离扁桃体被膜，自上而下游离扁桃体，最后用圈套器切下扁桃体下级根蒂，扁桃体及完整切除多在局麻下进行，不合作者全麻。挤切法：挤切法是用特制的扁桃体挤切刀从下级套入，转动刀环，将扁桃体后面及上级套进，另一手拇指辅助将扁桃体全部压入刀环内，收紧刀柄后快速扭转将扁桃体通过拽拔摘下。快速、简单，多适用于儿童。,术后并发症：出血：术后24h内出血，主要与术中止血不彻底、遗有残体、咽部活动过重，如说话、咳嗽等有关；术后56天出血，常因白膜脱落或进食擦伤创面所知。感染：创面肿胀呈暗紫色、白膜暗秽，术后3天体温再度升高或术后体温持续升高，咽痛不断加剧。,护理诊断与措施（一）潜在并发症：术后出血 全麻未醒取侧卧位，头偏向一侧。局麻或全麻清醒后取半坐卧位。手术当天唾液有血丝属正常。如不断有鲜血吐出，则为术后出血，应立即检查伤口。全麻未醒者，如有频繁吞咽动作，且面色苍白，脉搏加快应考虑有出血可能。,术后可使用镇静剂，第二天用复方硼砂液漱口。术后4h或全麻清醒后如无出血，可进冷流质，第二日创面白膜长出后，可进半流质饮食。10天内忌粗硬、过热食物，以免损伤创面继发出血。如为病灶性扁桃体炎患者，术后应使用抗生素。,（二）疼痛：咽痛 与手术有关 冰袋冷敷，疼痛时不宜用水杨酸类止痛药，以防术后出血。（三）有感染危险 与手术创伤及口腔卫生有关 术前3天漱口，术后第2天白膜长出后开始刷牙漱口。 术前46h禁饮食，术前注射阿托品以减少唾液分泌，降低创面污染机会。 应用抗生素。 中药、冰淇淋能止痛、止血、促进创面白膜生长。,三、鼻咽癌,鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等为高发区。多见于4050岁之间，男性多于女性，约为女性的23倍。发病率为头颈部恶性肿瘤首位，占78.08，全身恶性肿瘤30.47.,病因与发病机制 (一)遗传因素 鼻咽癌有种族易感性和家庭聚集现象。(二)病毒因素 为EB病毒。从鼻咽癌病人的血清中查出EB病毒抗体，并且抗体滴度随病情发展而升高。从鼻咽癌活组织培养的淋巴母细胞中也分离出EB病毒 (三)环境因素 鼻咽癌与多环烃类、亚硝胺类、微量元素镍等多种化学物质有关。,临床表现1.鼻部症状 吸鼻后痰中带血或擤出血性涕。出现单侧或双侧鼻塞。2.耳部症状 压迫咽鼓管咽口，可引起耳鸣、耳闷塞感及听力减退或鼓室积液。易误诊为分泌性中耳炎。,3.淋巴结肿大 鼻咽癌早期即可向颈淋巴结转移，这是本病重要临床特征之一。常发生在颈深淋巴结上群。4.脑神经症状 肿瘤破坏颅底，可相继出现第V、脑神经损害症状。尤以顽固性头痛使患者难以忍受。5.远处转移 晚期可发生肺、肝、骨等处转移。,诊断要点 根据病史、表现，结合鼻咽镜检查、细胞学检查、影像学检查、EB病毒抗体测定等可初步诊断。病理活检是鼻咽癌确诊依据。处理原则 放射治疗是首选的治疗方法。放疗期间配合化疗、中医中药及免疫治疗，防止远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。,护理诊断与措施 （一）有出血的危险 与肿瘤侵犯血管有关 小量出血不必特殊处理。大出血者应给予止血剂、或施行鼻腔填塞、或血管结扎等措施。失血严重者需作好输血准备。（二）疼痛：头痛 与肿瘤侵犯脑神经和脑组织有关 头痛严重者可应用镇静剂或止痛剂。多数患者经放射治疗后头痛能够明显减轻或消失。,（三）恐惧 与肿瘤、放射治疗等有关鼓励病人说出恐惧的原因及心理感受，尽兴疏导。讲解本病的治疗进展，增强战胜疾病的信心。（四）知识缺乏 缺乏鼻咽癌早期症状的认知及防治知识评估知识缺乏的程度，指导患者就医。有家族遗传史，应定期进行有关鼻咽癌的筛查。 放射治疗中，注意对常见反应的护理。改善营养状态，增强全身免疫功能和抵抗力。,四、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。具体指在夜间7h睡眠中，呼吸暂停30次以上，每次呼吸暂停时间为成人10秒以上，儿童20秒以上，睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50以上，并伴有动脉血氧饱合度下降4；或呼吸暂停低通气指数5。,病因 常见因素：上呼吸道狭窄或阻塞：如鼻及鼻咽部、口咽部等。肥胖是常见原因；脂代谢紊乱；内分泌紊乱；老年性变化；遗传因素。,OSAHS分度,分度 AHI 轻度 520中度 2140重度 40睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。（单位：次/h,低氧血症分度,分度 最低Sa02(%)轻度 85中度 6584重度 65,阻塞部位分型,I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）II型：狭窄部位在口咽部（和扁桃体水平）III型：狭窄部位在下咽部（舌根，会厌水平）IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄,临床表现 打鼾与呼吸暂停交替出现。病人憋醒后常感心慌、胸闷或胸前区不适。夜间不能安静入睡、烦躁、多梦、呼吸暂停、遗尿、阳痿。晨起头痛、倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低性格乖戾，行为怪异等。,主要并发症：高血压；心律失常；心绞痛；心肺功能衰竭。 呼吸暂停导致的低氧血症会引引起血管损伤，为了维持重要器官的血流灌注，会加快心脏跳动，提高血管压力用以代偿，因此出现血压高，各种心律失常。作为冠状动脉内皮损伤，脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多血粘度增加导致冠心病的发生。,诊断 根据症状、体征，及多导睡眠描记仪(PSG)、呼吸紊乱指数、多相睡眠潜伏期试验、头颅X线片、CT、内窥镜等作出诊断。处理 去除病因、悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、腭咽成形术(PPP)、激光手术。轻症病人采用非手术治疗,护理诊断与措施 （一）气体交换障碍 与上呼吸道狭窄和阻塞有关 调整睡眠姿势，尽量采取侧卧位或半侧卧位。睡前用舌保护器。观察呼吸，必要时吸氧。控制饮食，戒烟酒，适量运动。手术。（二）睡眠型态紊乱 与疾病本身和环境改变、心理负担过重有关 抗抑郁药普罗替林530mg。改善休息环境。做好心理护理。,（三）潜在并发症：呼吸骤停 控制血压。加强巡视，尤其凌晨46点。夜间低流量吸氧。心电监护。忌用镇静安眠药。鼻腔正压通气，流速100L/min，压力在515cm水柱之间可缓解缺氧症状。（四）知识缺乏 缺乏对本病知识的了解 适当减肥，增加体力活动。术后勿进干硬酸辣刺激性食物。,CPAP呼吸机治疗,持续正压通气 是目前OSAHS标准治疗方法。可有效减轻OSAHS患者的症状,正压通气治疗的护理,通气前的准备：介绍目的和方法；训练呼吸与呼吸机同步；准备好必要的抢救药品及器械。选择鼻罩或面罩。轻度呼吸阻塞首选鼻罩，无效时再选用面罩。取半卧位、坐位、使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅,正压通气治疗的护理,四头带或软帽固定，带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜。尽量避免皮肤受损。气道管理：呼吸机同湿化器连接，湿化器内加入并维持适量的灭菌蒸溜水。指导病人进行有效的咳嗽、排痰，协助翻身、拍背，在病情允许的情况下鼓励多饮水。,增殖腺扁桃体切除术,