脓毒症Sepsis

严重脓毒症与感染性休克Severe Sepsis & Septic Shock,,承德市中心医院 程瑞年,2,目 录,第一部分诊断要点,4,1.1 严重全身性感染与感染性休克,SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock,非特异性损伤引起的临床反应满足2条标准：T 38或90bpmRR 20bpmWBC 12109/L 或 10%,SIRS及可疑或明确的感染,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,R C Bone, etc. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. June 1992; 101:1644-5,5,1.1 严重全身性感染与感染性休克,SIRS本质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病,6,1.2 全身性感染（sepsis）,确诊或可疑的感染 以及某些下列指标,一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能不全指标组织灌注指标,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,7,1.2.1 一般指标,发热（核心体温38.3或90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差）气促（30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡（20ml/kg超过24小时）无糖尿病患者出现高血糖（110mg/dl或7.7mmol/L）,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,8,1.2.2 炎症指标,白细胞增多症（12109/L）白细胞减少症（10%血浆C反应蛋白（CRP）正常值以上2个标准差血浆前降钙素（PCT）正常值以上2个标准差,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,9,1.2.3 血流动力学指标,低血压SB40mmHg 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,10,1.2.4 器官功能不全指标,低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 血小板减少症（血小板计数4mg/L，或70mmol/L）,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,11,1.2.5 组织灌注指标,高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,MM Levy, etc. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Apr 2003;31(4):1250-6. 2001年华盛顿国际脓毒症定义会议,第二部分早期目标治疗,13,2.1 拯救脓毒症运动指南Surviving Sepsis Campaign Guideline,液体复苏病原学诊断抗生素治疗控制感染源液体治疗升压药物强心药物激素重组人类活化蛋白C,血制品应用机械通气镇静、镇痛、肌松血糖控制血液净化/肾脏替代碳酸氢钠应用DVT预防应激性溃疡预防考虑限制支持治疗水平,14,2.2 Sepsis Resuscitation Bundle,应在最初6小时内达到测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养入急诊室3小时或入ICU1小时内应用抗生素低血压和(或)乳酸4mmol/L(36mg/dl)时：最初应用晶体液20ml/Kg(或等量胶体液)最初液体复苏无效时应用升压药物以维持MAP65mmHg经过液体复苏后仍持续低血压(感染性休克)和(或)乳酸4mmol/L:使CVP8mmHg使ScvO270%,15,2.3 Sepsis Management Bundle,应在最初24小时内达到对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素根据ICU标准化规定应用活化蛋白C控制血糖值水平正常值下限，且8.3mmol/L维持机械通气患者吸氧平台压力65mmHgCVP 8-12mmHgScvO2 70%血乳酸 0.5ml/Kg/hHct 30