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第 1 页 共 3 页 交通事人身损害故赔偿协议书交通事人身损害故赔偿协议书 交通事故谁也不愿意遇到 下面 xx 整理了 欢 迎阅读 甲方 性别 族别 出生于 年 月 日 籍贯 住址 身份证号 乙方 性别 族别 出生于 年 月 日 籍贯 住址 身份证号 因甲方 驾驶摩托车 从 到 方向行驶 在行至 处与 XXX 驾驶的车牌为 XXXXXX 货车相撞 致 XXX 受伤 XXX 受伤较重 在县 人民医院住院治疗 现在治疗已经告一段落 XXX 已 基本康复 经甲乙双方在平等 公平 诚信的基础上协商 达成如下协议 双方共同遵守 任何一方不能反悔 一 甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用 27000 元由乙方支付 二 除医疗费用外 乙方一次性赔偿甲方两人共 计人民币 6180 元 该款由甲方两人自行分配 本款 第 2 页 共 3 页 包括住院伙食补助费 住院护理费 误工费 交通费 等所有费用 甲方收到该款后 是否继续进行复查由 甲方决定 费用由甲方自行承担 与乙方无关 病情 的变化结果与乙方无关 三 双方因此次事故造成的车辆损失各人自负 各自的修理费各自承担 四 双方当事人在协议上签字后 乙方应当场支 付赔偿费用 五 甲方收到该款后 放弃了任何形式的赔偿和 补偿 不得以任何理由和借口纠缠乙方 包括向任何 机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利 六 甲 乙双方签字后 甲方将向保险公司索赔 的权利全部转移给乙方 且甲方有义务协助乙方办理 保险索赔 甲方应在签订 协议书 当日向乙方提供 身份证复印件及住院病历复印件 七 甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后 由 乙方自行办理保险索赔事宜 如果索赔不成功 乙方 不得以任何理由要求甲方返还 如果索赔成功 甲方 也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分 配 八 本协议一式三份 甲方两份 乙方一份 九 本协议双方
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