脓毒症的诊治指南

2008脓毒症的诊治指南,山西医科大学第一医院ICU刘虹,流行病学资料,美国每年有750,000 病人出现Severe sepsis ，死亡率达 30 -50%在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis ，死亡率40-50,巴塞罗那宣言,五年SEPSIS死亡率降低25%,2004年脓毒症治疗指南,指 南,Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for managementof severe sepsis and septic shock: 2008 Intensive Care Med (2008) 34:1760DOI 10.1007/s00134-007-0934-2,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会（草案）,概 念,全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome SIRS）： 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。 具备以下2项或2项以上:1) T38或90/分 3) RR20次/分或PaCO212000或10%,脓毒症（Sepsis）： 指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同SIRS。,感染,Sepsis,全身炎症反应综合征,创伤烧伤胰腺炎其他,菌血症真菌血症病毒血症其他,严重脓毒症（severe Sepsis）： 伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,脓毒性休克（Septic shock）： 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过40mmHg,多器官功能障碍综合症（MODS ） 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,器官功能不全通常包括：肾即使在液体复苏后，尿量仍持续少于 0.5 mL/kg/h 呼吸系统PaO2/FiO2 小于 250血液系统血小板计数小于 80,000/mm3或72小时下 降 50% 以上;代谢性酸中毒pH 7.30，BE-5 mmol/L 伴有血乳 酸水平 1.5倍于正常值上限休克或血管活性药使用收缩压低于90mmHg 或需要 血管活性药维持血压于正常值,Sepsis和MODS的病理机制,新的脓毒症定义及诊断标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议标准）,由感染所导致的破坏性的全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现,脓毒症诊断标准,一般资料：已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病理学过程），同时含有下列某些征象：发热（中心体温38.3）低温（中心体温36.0）心率90bpm或大于不同年龄的正常的2个标准差气促30bpm意识状态改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史,炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12109/L）白细胞减少症（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常，但不成熟白细胞10%C反应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差,血流动力学参数：低血压（收缩压40mmHg，或按年龄下降2标准差）混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2 c,d：c:在儿童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度38.5或0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。2.对脓毒症休克复苏给予晶体或胶体都有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿（C级）。,3.在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）。4.不推荐把心排出量提高到一个预设的水平（A级）。5.推荐对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg，6h1次，连续7天（C级）；可以同时每日给予氟氢可的松50g，鼻饲（E级）；避免氢化可的松300mg/d（A级）。,6.维持血红蛋白70-90g/L，血细胞比容0.30（B级）。7.除非合并肾衰竭，不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗（B级）.8.推荐在较严重的病例，当其急性生理学与慢性健康状况评分系统2（APACHE2）25分时使用人体活化蛋白C治疗，并以24g/kg/h的剂量连续96h泵入，但应警惕出血风险，不能用于有绝对禁忌出血的患者（B级）。,9.不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。10.严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。12.机械通气患者如果需要使用镇静剂，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（B级）；为此，可以间断或重新滴定给药（B级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（E级）。13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件，并且主动呼吸实验获得成功（A级）。,11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（ALI）患者推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气，气道压力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下（B级）；由此导致的高碳酸血症应该是允许的 【注：指南中没有提供“可允许性高碳酸血症”的数值，但一般认为最高可达到60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）】， 但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（C级）；行机械通气的患者应采取半卧位（C级）,14.在血液动力学稳定的肾衰竭患者，间断血液透析和连续血液滤过同样有效，但连续血液滤过更适合于血液动力学不稳定的患者，迄今没有证据支持无肾衰竭的脓毒症患者有进行连续性肾替代治疗（CRRT）的必要（B级）。15.对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH值（pHa）7.15（C级）。,16.严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓；如果伴有抗凝禁忌证，则应考虑使用机械性的预防设备，如间歇或逐渐加压裤；在特别严重和由深静脉血栓形成（DVT）史的患者，建议同时采用药物和机械手段（A级）。17.所有严重脓毒症患者均应给予预防应激性溃疡的治疗，H2受体阻滞剂较硫糖铝更有效，但缺乏H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂的比较资料（A级）。,血液动力学支持,休克血容量的变化,容量相对不足,血容量绝对不足,正常时血流从微小动脉 真毛细血管微小静脉. 20%开放. 为全身血容量的5-10%. 毛细血管扩张对前负荷的影响】: 微循环的灌注量BP (血管内径)4. 如果血管内径扩大一倍(12), 灌注量须增加16 倍.,容量相对不足:,容量绝对不足毛细血管渗漏 CLS (Capillary Leak Syndrome) 血容量丢失的另一个原因是毛细血管渗漏及对血浆蛋白通透性增加。 当血浆蛋白离开血管向组织间隙转移过程中可带走大量的水，引起组织和间质水肿，损害组织细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。,电镜扫描照片: 正常的内皮细胞连接Donald McDonald 1999,电镜扫描照片: 毛细血管渗漏模型,手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 水肿，影响伤口愈合,组织损伤导致毛细管渗漏,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,毛细血管渗漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿,炎性介质导致毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，最终引起器官功能障碍,毛细血管渗漏不是一种全或无现象，它可以起始于创伤、感染、休克早期，贯穿于疾病的全过程，并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压。毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量；输注蛋白和强制性利尿 得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。,组 织 水 肿,心功能不全 容量负荷过多,肺毛细血管充盈压过高,营养不良 肝肾功能不全,低蛋白血症,严重创伤、烧伤、大手术、失血、感染高分解代谢,毛细血管通透性增高,限制输液速度 强心利尿,纠正低蛋白血症 强心利尿,?,容量不足的诊断,临床发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神志改变低血压少尿,病理诊断客观血流动力学标准组织氧合（PtcO2)下降酸中毒PAWP下降CO下降氧输送下降,难题：临床发现标准与病理诊断标准不同,容量不足的诊断,临床发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神志改变低血压少尿,病理诊断客观血流动力学标准组织氧合（PtcO2)下降酸中毒PAWP下降CO下降氧输送下降,难题：临床发现标准与病理诊断标准不同,容量治疗的目的,容量替代治疗的目的是暂时地增加血浆容量，直至机体能通过本身的机制来纠正低血容量。各种机体调节机制在6小时内均能生效。待原发病去除后开始逐渐恢复正常。,容量治疗的时机,在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。 目标CVP：8-12mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/hSCVO270%手段：包括输血、补液、使用血管活性药物 等治疗手段完成。,N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,将死亡率由46.5%降低至30.5% 目标：SvO275%,容量复苏早期目标性治疗,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,晶体液葡萄糖液生理盐水乳酸林格氏液其他电解质液,胶体液天然胶体 人工胶体全血（浓缩RBC） 明胶新鲜冻干血浆（FFP） 右旋糖酐人血白蛋白溶液 羟乙基淀粉 （706代血浆、 贺斯）,液体治疗中所使用的液体,输注晶体液应注意的问题,在手术、创伤后，输注的晶体液可以积蓄在组织间隙，在48-72小时后由于毛细血管通透性的恢复，随着血液中胶体渗透压的升高，液体将返回血浆。如果患者的心脏、肾脏功能不能代偿，此时将会发生高血容量和肺水肿，出现呼吸衰竭。,Bock jc et al. Ann Surg 1998; 210:395-405,万汶: 最大剂量/天,血管活性药物的使用,血管活性药物的使用时机： 1 在危及生命的休克，灌注液体同时可以 使用血管活性药物。 2 或经过灌注后休克仍不能纠正的情况。在有充分的心输出量的情况下可以使用去甲基肾上腺素。,可以联合使用去甲肾上腺素和多巴胺不建议使用肾上腺素进行治疗。血管加压素可以用于难治性休克； 剂量：0.01-0.04微克/分,正性肌力药,当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。 不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的心输出量低下可考虑使用。不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡率。,糖皮质激素,经过充分液体复苏及升压药治疗后血压仍不升 的脓毒性休克的成人患者推荐使用静脉输注氢化可的松。不推荐常规应用ACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。不推荐使用地塞米松。如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可的松（50g/天）。而如果能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。,5.当患者不再需要使用升压药物时，应停用糖皮质激素。6.糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜300 mg/天（或其他糖皮质激素的相应剂量）。7.不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。除非患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素病史。,抗生素治疗,希望在severe sepsis (1D )和 septic shock (1B).诊断明确后的一个小时之内开始静脉抗生素治疗选择广谱抗生素，必要时联合使用，根据病情选择穿透性强的抗生素(1B)每天再次评估所选择抗生素，保持强效，避免耐药性和毒性，降低费用 (1C)对假单胞族细菌考虑联合用药 (2D)，对粒细胞缺乏病人经验性用药亦考虑联合用药 (2D)联合用药不超过35 天，然后根据药敏降低用药力度 (2D)使用天数一般在710天，过长则应考虑有未引流的局限部位或病人有免疫缺陷(1D)如果最终发现病因不是感染因素，则停止抗生素使用（D),血 制 品 输 注,如果成人血色素降至 7.0 g/dl 应予输血使血色素达 7.09.0 g/dl (1B)对脓毒症相关的贫血不宜使用促红细胞生成素 (1B) 除非有出血或者择期创伤性操作，不要使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室凝血异常 (2D)不要使用抗凝血酶疗法 (1B)下列情况可以使用血小板 (2D) 不论是否存在出血，血小板计数 5000/mm3 (5109/L) 计数在 5000到 30,000/mm3 (530109/L) 且有出血危险 血小板高于 50,000/mm3 (50109/L) 但需要施行外科手术或创 伤性操作,合并 ALI/ARDS时的机械通气治疗,目标潮气量为 6ml/kg (1B)目标压力高限为 30 cmH2O. 评估平台压时应考虑胸廓顺应性 (1C)允许 PaCO2高于正常值即使使用较低的潮气量和平台压(1C)使用PEEP以防止肺过度萎陷 (1C)使用俯卧位通气虽可改善氧合和降低平台压，但应防止体位变动所致的危险 (2C)除非有禁忌症，使病人半卧位 3045 (2C),对少数轻微低氧血症者可以考虑使用无创正压通气，前提是病人血流动力学稳定，依从性良好，有保护自身气道能力，估计短期内能恢复(2B),合并 ALI/ARDS时的机械通气治疗,适当时候应当撤机，机械通气的严重脓毒症患者行自主呼吸试验（SBT）根据以下标准评估中止机械通气的时机：a）神清；b）血流动力学稳定（未应用血管加压药）；c）没有新出现的严重情况； d）通气和呼气末正压需求低；e）面罩或鼻导管易于满足对FIO2的需求。如果自主呼吸试验成功，需要考虑拔管的因素ALI/ARDS病人不要常规使用肺动脉漂浮导管 (1A) 对没有组织灌注不足的病人建议使用限制液体策略 (1C),脓毒血症中的镇静、镇痛和肌松,对于脓毒症患者，如果机械通气时需要镇静，则按照镇静指南使病人达到一定的镇静深度（推荐级别1B）静脉滴注镇静药物期间每日有间断/清醒间期。对于脓毒症机械通气患者，如有必要在清醒间期后需要再次持续静脉滴注镇静药物使其达到预订的镇静深度（推荐级别1B）对于脓毒症患者尽量避免使用肌松剂，因为肌松剂停药后仍然会导致持续的神经肌肉阻断。如果必须要用肌松剂，则根据情况尽量间断给药或者是在监测神经肌肉阻断程度的情况下（TOF方法）持续静脉滴注（推荐级别1B）,血糖控制,使用静脉注射胰岛素来控制严重脓毒症病人的高血糖 (1B)使用有效的胰岛素剂量调节方法 控制目标为血糖 150 mg/dl (8.3 mmol/L) (2C)使用胰岛素时，提供葡萄糖为热卡来源，每隔1-2小时监测血糖 (稳定后4小时/次) (1C)由于末梢血糖值可能高于动脉或血浆血糖值，推荐慎重对待实时测定的末梢血糖水平（1B）,肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗和间断的血液透析对于严重的脓毒血症和急性肾衰都十分重要（推荐级别2B）。 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，使用连续的肾脏替代治疗以控制液体平衡（推荐级别2D）。,深静脉血栓 (DVT) 预防,除非有禁忌症，可使用小剂量普通肝素或低分子肝素. (1A)如果使用肝素有禁忌，可以使用机械装置如：弹力袜或间断压迫装置. (1A)对非常高危病人同时使用药物对方法和机械对方法预防(2C)对极其高危病人使用低分子肝素而不是小剂量肝素(2C),应激性溃疡的预防,为预防上消化道出血，推荐给予脓毒症患者H2受体拮抗剂（1A级）或质子泵抑制剂（1B级），以预防应激性溃疡。 在获得预防上消化道出血的作用时，由于胃液pH升高，也有发生呼吸机相关性肺炎的潜在后果，需权衡考虑。,Recombinant human activated protein C (rhAPC) 基因重组人活性蛋白C,在由脓毒症所致MODS患者若其死亡评估风险高者考虑使用rhAPC 一般在APACHEII25 或伴有MODS，且无禁忌症 (2B）,（术后患者为2C对脓毒症虽严重但无生命危险 (如 APACHE II4mmol/L (36 mg/dl):,20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) delivered For hypotension not responding to volume resuscitation, vasopressors employed to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mmHg,The surviving sepsis campaign: a worldwide effort to decrease mortality from severe sepsis,In the event of persistent arterial hypotension refractory to volume