手术安全核查与手术风险评估制度及流程

1 手术安全核查制度手术安全核查制度 一 手术安全核查是由具有执业资质的病房护士 手术医师 麻醉医 师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在手术患者出病房前 麻醉 实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查 四 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项 填写 手术安全核查表 五 实施手术安全核查的内容及流程 一 出病房前 由病房护士根据病历 医嘱 到床旁与患者及家属 进行沟通确认 核对腕带身份标识 核对手术部位及标识 并与手术室护 工的手术病人转运本核对 科室 床号 住院号 姓名 年龄 性别 手 术名称 确认无误后签字 认真填写手术转运交接单 注意术中用药 管道情况 皮肤情况等内容 二 麻醉实施前 三方按照 手术安全核查表 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意情况 手术部位与 标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影 像学资料等内容 三 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况 2 的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 四 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年 龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术 标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 手 术室护士并填写手术转运交接单 五 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方 可进行下一步操作 不得提前填写表格 七 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下 达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 八 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查 制度的第一责任人 十 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情 况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实 3 手术安全核查表手术安全核查表 科 别 患者姓名 性别 年龄 病案号 麻醉方式 手术方式 术 者 手术日期 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识正确 是 否 手术知情同意 是 否 麻醉知情同意 是 否 麻醉方式确认 是 否 麻醉设备安全检查完成 是 否 皮肤是否完整 是 否 术野皮肤准备正确 是 否 静脉通道建立完成 是 否 患者是否有过敏史 是 否 抗菌药物皮试结果 有 无 术前备血 有 无 假体 体内植入物 影像学 资料 其他 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识确认 是 否 手术 麻醉风险预警 手术 麻醉风险预警 手术医师陈述 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述 麻醉关注点 其它 手术护士陈述 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料 是 否 其他 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 实际手术方式确认 是 否 手术用药 输血的核查 是 否 手术用物清点正确 是 否 手术标本确认 是 否 皮肤是否完整 是 否 各种管路 各种管路 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向 患者去向 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他 4 手术风险评估制度手术风险评估制度 一 手术风险评估制度 一 手术患者都应进行手术风险评估 二 医生 麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史 体格 检查 影像与实验室资料 临床诊断 拟施手术风险与利弊进行综合评估 三 术前手术医师 麻醉师 巡回护士应对病人按照手术风险评估表 内容逐项评估 根据评估的结果与术前讨论制定出安全 合理 有效的手 术计划和麻醉方式 必须做好必要的术前知情告知 告知患者或者其委托 人手术方案 手术可能面临的风险 并嘱患者或委托人签字 手术风险评 估分级 2 分时 必须在科主任的组织下进行科室内讨论 手术风险评估分 级 3 分时 必须上报医务科备案 进行院内讨论后方可开展手术 四 病人在入院经评估后 本院不能治疗或治疗效果不能肯定的 应 及时与家属沟通 协商在本院或者转院治疗 并做好必要的知情告知 五 手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生 麻醉师 巡回护士按照手术风险评估表相应内容 对病人进行评估 做出评估后分别在签名栏内签名 由手术医生根据评估 内容计算手术风险分级 评估内容如下 5 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类 I 类手术切口 清洁手术 手术野无污染 手术切口无炎症 患者 没有进行气道 食道和 或尿道插管 患者没有意识障碍 II 类手术切口 相对清洁手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌 尿生殖道或经以上器官的手术 患者进行气道 食道和 或尿道插管 患 者病情稳定 行胆囊 阴道 阑尾 耳鼻手术的患者 III 类手术切口 清洁 污染手术 开放 新鲜且不干净的伤口 前 次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施 心内按摩除外 的切口 IV 类手术切口 污染手术 严重的外伤 手术切口有炎症 组织坏 死 或有内脏引流管 患者年龄 手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组 70 岁 70 岁 基础疾病 手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组 即为 无基础疾 病及一般基础疾病 无脏器功能障碍 组 有严重基础疾病组 严重基础疾病 3 级高血压 冠心病 高血压心脏病 风心病 心功 能衰竭 有并发症的糖尿病 COPD 呼吸衰竭 肾功能衰竭 脑卒中 恶 性肿瘤 尿崩症 注 有多种严重基础疾病者则累计计分 麻醉分级 ASA 分级 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级 P1 正常的患者 p2 患者有轻微的临床症状 p3 患者有明显的系 6 统临床症状 p4 患者有轻微的明显系统临床症状 且危及生命 p5 如 果不手术的患者将不能存活 p6 脑死亡的患者 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组 即为 手术 在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组 手术类别由经管医师在相应 打 随访 切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由经管医生在相应 打 二 手术风险分级的计算 手术风险分为四级 具体计算方法是将手术切口清洁程度 麻醉分级 和手术持续时间的分值相加 总分 0 分为 NNIS 0 级 1 分为 NNIS 1 级 2 分为 NNIS 2 级 3 分为 NNIS 3 级 表 1 分值分配 分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0 分I 类切口 II 类切口P1 P2未超出 3 小时 1 分 III 类切口 IV 类切 口 P3 P4 P5超出 3 小时时 表 2 手术风险分级计算举例 病人甲病人乙病人丙 项 目 类型评分类型评分类型评分 7 麻醉分级 P31P41P10 切口清洁度分级II 类 0 III 类 1 IV 类 1 手术时间否