脓毒症诊断治疗新进展.x-东方医院

脓毒症诊断治疗新进展,上海市第一人民医院急诊危重病科王瑞兰,主要内容,脓毒症相关定义脓毒症的诊断2012年拯救脓毒症运动指南介绍,感染 指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶菌血症 指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血 液系统后在人体 血液内繁殖并随血流在全身播散 败血症 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够准确，不宜 再使用这一 名词,脓毒症相关定义,全身炎症反应综合症 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS),指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断： 体温38.3或36 心率90次/分呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg白细胞总数12109/L，或109/L，或杆状核0.10,脓毒症（Sepsis）,由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征 其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展 细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性,脓毒症相关定义,严重脓毒症（Severe sepsis） 严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血 压， 有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍脓毒性休克（Septic shock）： 严重感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转， 可伴有血流灌注异常 脓毒症所致组织灌注不足 定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿,The interrelationship between SIRS, sepsis, and infection. SIRS is a common response to many initiating circumstance,Infection, SIRS and Sepsis,septic shock,MOF,severe sepsis,sepsis,SIRS,Infection,脓毒性休克的全过程,MODS,脓毒症的发生率,Sepsis is a major cause of morbidity and mortality among adult and children The mortality rates 25 to 30% for severe sepsis 40 to 70% for septic shock 750,000 cases of sepsis a year in the United States Estimated cost $1.97,脓毒症与其它严重病症的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,17,50,110,130,300,211000,215000,美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势,Crit Care Med 2012; 40:754761,3个器官障碍患者的比例增加1.2倍,心脏,肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升,住院病死率和住院日明显下降,总住院费用增加57%,201229个国际组织69位委员636篇参考文献,200815个国际组织55位委员341篇参考文献,200411个国际组织44位委员135篇参考文献,拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign),已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点：,脓毒症的诊断标准,确诊或可疑感染，且满足部分下列标准,脓毒症的诊断标准,确诊或可疑感染，且满足部分下列标准,脓毒症的诊断标准,确诊或可疑感染，且满足部分下列标准,脓毒症的诊断标准,确诊或可疑感染，且满足部分下列标准,脓毒症的诊断标准,严重脓毒症的诊断,严重脓毒症=脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍（因感染所致以下任意一项）,脓毒症的治疗（2012 SSC）,初期复苏 一旦确定组织灌注不足即应实施液体复苏(EGDT) 最初 6 小时复苏目标： 中心静脉压 812 mm Hg 平均动脉压 (MAP) 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/hr 中央静脉 ( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平,脓毒症液体复苏中关注的几个问题,用什么液体进行复苏 - 晶体，人工胶体，白蛋白，血制品？ 补液的速度 补液的量 复苏的终点 血乳酸，尿量,7000 例患者 2009.10-2012.132家ICU澳大利亚和新西兰医院 患者都需要液体复苏 采用6%HES 和0.9%NS液体 90天死亡率和并发症,N Engl J Med 2012;367:1901-11,6%HES 和0.9%NS 组90天死亡率的影响,两组间病死率无显著差异（18.0%比17.0% P=0.27）,6%HES 和0.9%NS 组对肾脏功能的影响,肾损伤的发生率存在显著差异（P=0.004),6%HES 和0.9%NS 组对其他脏器功能的影响,N Engl J Med 2012;367:1901-11,多中心前瞻双盲随机平 行对照临床试验13个大学医学院和13个 非大学医学院的26家综合 ICU6% HES (130/0.4)组与乳 酸林格式液组90天后全因病死率各种并发症,N Engl J Med 2012,HES组:202/398（51%) vs. 林格氏液组:173/400(43%),结论,与乳酸林格氏液相比，使用6% HES (130/0.4)进行液 体复苏对于ICU患者并无益处 HES导致患者90天生存率降低 HES导致患者生存90天后肾脏替代治疗比例增加 HES使用引起患者急性肾损伤并使出血风险性增加 严重脓毒症患者应结合实际情况采用合适 液体进 行液体复苏,液体复苏的晶体和胶体选择,严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推 荐使用晶体液(1B) 严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用 羟乙基淀粉(HES) (1B) 如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液 复苏时，建议使用白蛋白(2C)如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐 初始快速输液时输注晶体液 30 mL/kg（其中部分可以 为等量白蛋白）(1C),推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用 抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C) 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一 组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内 置管处抽取 血液样本 (1C) 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-D- 葡 聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C)对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG),脓毒症的诊断,脓毒症的治疗（2012 SSC）,抗生素治疗1. 确诊为脓毒性休克(1B)及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C)时，应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗,脓毒症的治疗（2012 SSC）,2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗,Grade 2C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 以及合并多重耐药菌 ( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗 对于合并呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者，建议将广谱 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症 对 肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者，可将 内酰胺类抗生素和大环内脂类抗生素联用,Grade 2B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,4b. 经验性联合用药时间不应超过 35 天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗 5.抗生素治疗疗程一般为 710 天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 ( 包括中性粒细胞缺乏) 的患者可能需要适当延长疗程,Grade 2B,Grade 2C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗7. 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗 (UG),Grade21C,UG,脓毒症的治疗（2012 SSC）,感染源控制1.对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后 12 小时内采取干预措施以控制感染源2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施,Grade 1C,Grade 2B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施 ( 如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流) 4. 建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内器材,UG,UG,脓毒症的治疗（2012 SSC）,血管升压药 1. 血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压 (MAP) 达到 65mm Hg 2. 将去甲肾上腺素作为首选血管升压药,Grade 1C,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,3. 当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素 ( 加用或替代去甲肾上腺素) 4. 可在去甲肾上腺素 (N E) 基础上加用血管加压素 (0.03 U /min)，以升高 MAP 或减少 N E 用量,Grade 2B,UG,5.不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物,Grade 1A,脓毒症的治疗（2012 SSC）,6.仅对特定患者 ( 有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉) 建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药 7. 除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克：应用去甲肾上腺素引起的严重心律失常(b) 持续的高心输出量和低血压(c) 当正性肌力药/ 血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用去氧肾上腺素进行抢救治疗,Grade 1C,Grade 2C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,正性肌力药物治疗 1. 存在下列情况时，以 20 g/kg/min 的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍(b) 尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP，仍出现灌注不足征象 2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法,Grade 1C,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,皮质激素 1. 对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松 200mg,Grade 2C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的氢化可的松 剂量 对于无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗 当给予氢化可的松时，采用连续静脉输注,Grade 2D,Grade 2D,Grade 1D,脓毒症的治疗（2012 SSC）,血液制品 1. 一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况 ( 如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病)，我们推荐当血红蛋白水平下降至 7.0g/dL 时，输注红细胞，使成人血红蛋白水平维持在 7.0 9.0g/dL 2. 不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特殊 治疗,Grade 1B,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 4. 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克,Grade 2D,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,对于严重脓毒症患者当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/ L) 且无明显出血时，建议预防性输注血小板如果病人有较高的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x 109/ L) 时，我们建议进行预防性血小板输血活动性出血、外科手术或侵入性操作需要较高的血小板计数 (50,000/mm3 50 x 109/ L),Grade 2D,脓毒症的治疗（2012 SSC）,免疫球蛋白 1. 对于成人严重脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉给予免疫球蛋白,Grade 2B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气 1. 根据脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的预测体重，将潮气量定为 6 mL/kg 2. 监测 ARDS 患者的吸气末平台压，并把被动通气患者的最初平台压高限设置为 30cmH2O,Grade 1B,Grade 1A,保护性的肺通气策略,54,HEART,SP,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung2. 可复张区或湿区3. 实变区,55,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,CT肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,56,PEEP肺复张与低氧血症改善,Gattinoni L, al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺复张的目的,Open the lung and keep the lung open,脓毒症的治疗（2012 SSC）,Grade 2C,3. 建立一定的呼气末正压通气 (PEEP)，以防止呼气末肺泡萎陷 4. 对于脓毒症引起的中度至重度ARDS患者，采用较高水平 PEEP而非较低水平PEEP的治疗策略 5. 对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张 疗法,Grade 1B,Grade 2C,Open the lung and keep the lung open,脓毒症的治疗（2012 SSC）,6. 在有经验的单位，脓毒症所致ARDS的患者，如果 PaO2/ FiO2 100 mm Hg 应采取俯卧位 对于机械通风的脓毒症患者，应将床头保持抬高30 - 45度之间，减少误吸风险并防止发生VAP 8. 可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致 ARDS 患者，使用前应仔细地考虑 NIV 对这些患者的益处并权衡其风险,Grade 2B,Grade 2B,Grade 1B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,9. 制定一套合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患者，应定期进行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，患者同时满足以下条件：可唤醒b) 血流动力学稳定 ( 未使用升压药)c) 没有新的潜在严重疾病d) 只需低通气和低PEEPe) 使用面罩或鼻导管给氧即可满足FiO2要求如果自行呼吸试验成功，应考虑拔管,Grade 1A,脓毒症的治疗（2012 SSC）,反对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管 11. 对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守液体治疗策略 12. 在缺少特定适应证 ( 如支气管痉挛) 的情况下，反对使用 2- 受体激动剂治疗脓毒症所致 ARDS,Grade 1A,Grade 1B,Grade 1C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,脓毒症中的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞 1. 如果脓毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的间歇注射或连续点滴镇静达到预定终点 2. 对无ARDS的脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂 (NMBA) 3. 对早期脓毒症所致ARDS且 PaO2/ FiO2 18 0mg/dL 时开始使用胰岛素治疗。目标是使最高血糖水平 180mg/dL，而非目标血糖水平上限 110mg/dL 2. 每隔 1 到 2 小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔 4 小时监测一次 3. 我们推荐用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时应谨慎对待，因为此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖值,Grade 1A,UG,Grade 1C,脓毒症的治疗（2012 SSC）,肾替代治疗 1. 对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，连续肾替代治疗和间歇性血液透析是等效的 2. 对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取连续肾替代治疗以更方便地管理液体平衡,Grade 2B,Grade 2D,脓毒症的治疗（2012 SSC）,碳酸氢盐治疗 1. 对于低灌注致乳酸血症患者，当 pH 7.15 时，我们反对使用碳酸氢钠来改善血液动力学或用于减少升压药的使用,Grade 2B,脓毒症的治疗（2012 SSC）,预防深静脉血栓形成 1. 严重脓毒症患者每日接受药物治疗静脉血栓 (VTE) (1B)每日皮下注射低分子肝素 (LMWH) ( 使用未分离肝素 UFH，每日两次，1B；使用UFH，每日三次，2C)如果肌酐清除率 3 0 ml/min，使用达肝素钠 (1A) 或其他形式的 LMWH ( 较低的肾代谢率，2C) 或 UFH (1A),