急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规急性淋巴细胞白血病诊疗常规 一 急性淋巴细胞白血病一 急性淋巴细胞白血病 ALL 的诊断及分型的诊断及分型 一 ALL 基本诊断依据 1 临床症状 体征 有发热 苍白 乏力 出血 骨关节疼痛 有肝 脾 淋巴结肿大 等浸润灶表现 2 血象改变 血红蛋白及红细胞计数降低 血小板减少 白细胞计数增高 正常或减低 分 类可发现不等数量的原 幼淋巴细胞或未见原 幼淋巴细胞 3 骨髓形态学改变 是确诊本病的主要依据 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或 极度增生 仅少数呈增生低下 均以淋巴细胞增生为主 原始 幼稚淋巴细胞必须 30 才可确诊为 ALL 除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外 应该做过 氧化酶 POX 糖原 PAS 非特异性酯酶 NSE 等细胞化学染色检查 以进一步确定异 常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别 二 ALL 的 M IC 分型 除了临床及细胞形态学 M 诊断以外 还应该用单克隆抗体作免疫分型 I 及细胞遗传 学 C 检查 即 M I C 分型诊断 尽可能作分子遗传学 融合基因 molecular genetics M 检 测 即 M ICM 分型 1 细胞形态学分型 淋巴细胞型按 FAB 分型标准分为 L1 2 和 L3 型 但 L1 2 型之间已不具有明显的预后意义 2 免疫分型 分为 T B 型二大系列 1 T 系急性淋巴细胞白血病 T ALL 具有阳 性的 T 淋巴细胞标志 如 CD1 CD2 CyCD3 CD4 CD5 CD7 CD8 以及 TdT 等 2 B 系急性淋巴细胞白血病 B 系 ALL 根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志 反应的表现临床分为 3 个亚型 早期前 B 型急性淋巴细胞白血病 early Pre B2ALL CD79a CD19 和 或 CyCD22 CD10 及 HLA2DR 阳性 Sm Ig CyIg 阴性 前 B 型急性淋巴细胞白血病 Pre B2ALL CyIg 阳性 Sm Ig 阴性 其他 B 系标志 CD79a CD19 CD20 CD10 CyCD22 以及 HLA2DR 常为阳性 成熟 B 型急性淋巴细 胞白血病 B2ALL Sm Ig 阳性 其他 B 系标志 CD79a CD19 CD22 CD10 CD20 以及 HLA2DR 常为阳性 此外 尚可见伴有髓系标志的 ALL My 2ALL 具淋巴系的形态学特征表现 以淋巴系特 异的抗原标志表达为主 但伴有个别 次要的髓系特征的抗原标志 CD13 CD33 或 CD14 等 3 细胞遗传学改变 1 染色体数量改变 有 45 条染色体的低二倍体和 47 条染 色体的高二倍体 2 染色体核型改变 与 ALL 预后有利的核型异常有 t 12 21 AML12TEL ETV62CBFA2 融合基因 与 ALL 预后不利的核型异常有 t 9 22 BCR2ABL 融合基因 t 4 11 MLL2AF4 融合基因及其他 MLL 基因重排 三 临床危险度分型 1 与儿童 ALL 预后确切相关的危险因素 1 年龄在 12 个月的婴儿白血病或 10 岁的年长儿童 2 诊断时外周血白细胞计数 50 10 L 3 诊断时已发生中枢神经系统白血病 CNSL 或睾丸白血病 TL 者 4 免疫表型为 T 细胞白血病 5 不利的细胞遗传学特征 染色体数目为 5 者 7 初治诱导缓解治疗失败 标准诱导方案联合化疗 6 周未获完全缓解 2 根据上述危险因素 临床危险度分型分为 3 型 1 低危 ALL LR2ALL 不具备上述任何一项危险因素者 2 中危 ALL MR2ALL 具备以下任何 1 项或多项者 年龄在 10 岁 诊断时外周血白细胞计数 50 10 L 诊断时已发生 CNSL 和 或 TL 免疫表型为 T 细胞白血病 染色体数目为 45 的低二倍体 或 t 12 21 t 9 22 核型以外的其他异常 染色体核型 或 t 4 11 外的其他 MLL 基因重排 3 高危 ALL HR2ALL 具备以下任何 1 项或多项者 年龄 12 个月的婴儿白血病 诊断时外周血白细胞计数 100 10 L 染色体核型为 t 9 22 有 BCR2ABL 融合基因 t 4 11 有 MLL2AF4 融合 基因 早期治疗反应不佳者 初治诱导缓解治疗失败 二 中枢神经系统白血病的诊断标准二 中枢神经系统白血病的诊断标准 1 中枢神经系统白血病的表现 1 诊断时或治疗过程中脑脊液 CSF 中白细胞计数 5 10 L 5 l 2 同时在 CSF 沉淀制片标本中有形态学可确定的原 幼淋巴细胞 3 有或无中枢神经系统症状或体征 2 排除其他病因引起的中枢神经系统病变 三 睾丸白血病的诊断标准三 睾丸白血病的诊断标准 睾丸单侧或双侧肿大 质地变硬或呈结节状缺乏弹性感 透光试验阴性 超声波检查 可发现睾丸呈非均质性浸润 灶 活组织检查可见白血病细胞浸润 四 儿童四 儿童 ALL 的治疗的治疗 一一 治疗原则治疗原则 按不同危险度分型选方案 采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针 治 疗程序依次是 诱导缓解治疗 巩固治疗 髓外白血病预防治疗 早期强化治疗 维持治 疗和维持治疗期间的强化治疗 为了使 ALL 患儿经治疗后能获得更好的远期疗效 提高长 期存活机率及存活质量 建议尽可能并尽早将患儿转送到有儿童血液肿瘤专业的大医院 以 获得及时的 系统的规范诊治 不做无序的化疗 二二 HR ALL 1 诱导缓解治疗 诱导缓解治疗 VDLP 方案方案 4 周 长春新碱 VCR 1 5 mg m2 次 每次最大量不大于 2 mg m2 次 静脉注射 于 d8 d15 d22 d29 柔红霉素 DNR 30 mg m2 次 用 5 葡萄糖 液 100 ml 稀释快速静脉滴注 30 min 于 d8 10 共 3 次 左 旋 门 冬 酰 胺 酶 L ASP 6 000 U 10 000 U m2 次 静脉滴注或肌注 于 d11 d13 d15 d17 d19 d21 d23 d25 d27 d29 共 10 次 泼 尼 松 Pred d1 7 为泼尼松试验 60 mg m 2 d 分次口服 d8 28 为 40 mg m2 d 分次口服 d29 起 每 2 天减半 1 周内减停 说明 对于高白细胞血症 WBC 100 109 L 者 用戊羟脲 20 30 mg kg d 口 服 至白细胞 50 109 L 开始化疗 预防细胞溶解综合征 并服用别嘌呤醇 200 300 mg m d 预防高尿酸血症 水化和碱化尿液 DNR 推迟到白细胞 50 109 L 时开始 连 用 3 d 于诱导缓解化疗的第 19 天必须复查骨髓涂片 可能出现 3 种不同的结果 a M1 骨髓明显抑制 原淋 幼淋 25 M1 者提示疗效和预后良好 M2 者提 示疗效较差 即改用 CAM 方案 M3 或不缓解者提示无效 属难治性白血病 必须及时改 换更为强烈的化疗方案 如 DAEL 方案等 DAEL 方 案 地 塞 米 松 Dex 20mg m2 d 分次口服或静注 d1 6 阿糖胞 苷 A ra C 2 g m 2 次 q12 h 5 次 静滴 3 h d1 3 依托泊苷 VP16 100 mg m2 次 q12 h 5 次 静滴 3 h d3 5 L ASP 25 000 U m2 静滴 4 h d6 第 3 天时 VP16 与 A ra C 间隔 12 h 2 巩固治疗 巩固治疗 在诱导缓解治疗达 CR 时 尽早在诱导缓解治疗 d36 7 开始用 CAM 方案 环磷酰胺 CTX 1000 mg m 2 次 置于 019 氯化钠 100 m l 快速静滴 d1 A ra C 1 g m 2 次 q12 h 6 次 d2 4 或 2 g m2 次 q12 h 4 次 d2 3 静 脉 滴 注 6 巯 基 嘌 呤 6 MP 50 mg m 2 d 晚间一次口服 d1 7 3 髓外白血病的预防性治疗 髓外白血病的预防性治疗 1 三联鞘注 IT 于诱导治疗的第 3 天起仅用甲氨蝶呤 MTX Dex 此后 d8 d15 d22 d29 用三联鞘注 诱导期间共 5 次 早 期 强 化 治 疗 末 用 1 次 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 HDMTX 甲酰四氢叶酸钙 CF 后三联鞘注每 8 周 1 次 共 22 次 初次鞘 注时应避免损伤 2 HDMTX CF 于巩固治疗休息 1 3 周后 视血象恢复情况 待中性粒细胞 ANC 1 5 10 L WBC 3 0 109 L 肝 肾功能无异常时尽早开始 每 10 天 1 个疗程 共 3 个疗程 每疗程 MTX 3 5 g m2 次 1 6 量 不超过 500 mg 次 作为突击量在 30 min 内快速静脉滴入 余量于 24 h 内均匀滴入 突击量 MTX 滴入后 0 5 2 h 内 行三联鞘注 1 次 开始滴注 MTX 36 h 后用 CF 解救 剂量为 15 mg m2 次 每 6 小时 1 次 首剂静脉注 射 以后 q6 h 口服或肌注 共 6 8 次 有条件者检测血浆 MTX 浓度 0 1 mol 为无毒 性浓度 不需 CF 解救 以调整 CF 应用的次数和剂量 HDMTX 治疗前 后 3 d 口服碳 酸氢钠 1 0 g 每日 3 次 并在治疗当天给 5 碳酸氢钠 5 ml kg 静滴 保持尿 pH 7 用 HDMTX 当天及后 3 d 需水化治疗 4000 ml m2 d 在用 HDMTX 同时 每晚顿服 6 MP 50 mg m 2 次 共 7 d HDMTX CF 连续 3 个疗程后每 12 周重复 1 个疗程 共 6 个疗 程 如没有条件监测血浆 MTX 浓度的医院则建议用 3 0 g m2 次的 HDMTX CF 但应创 造条件监测血浆 MTX 浓度 尽量争取做 5 0 g m 2 次的 HDMTX CF 以提高高危 ALL 的 远期疗效 3 颅脑放疗 原则上适用于 4 岁以上的患儿 凡诊断时 WBC 计数 100 10 9 L 的 T ALL 诊断时有 CNSL 在完成 HDMTX CF 4 个疗程后 于 CR 后 5 6 个月后进行 因种种原因不宜作 HDMTX 治疗者也可作颅脑放疗 总剂量 12Gy 分 15 次于 3 周内完成 同 时每周鞘注 1 次 放疗第 3 周用 VDex 方案 VCR 1 5 mg m 静注 1 次 Dex 8 mg m 2 d d1 7 口服 不同年龄三联鞘注的药物剂量 年龄 月 MTX Ara C Dex 25 109 L 时必须要同时服用别嘌呤醇 200 300 mg m 2 d 共 7 10 d 六 化疗注意事项六 化疗注意事项 一 每 1 个疗程化疗完成后 一旦血象恢复 WBC 3 10 9 L ANC 1 5 10 9 L 肝肾功能无异常 须及时作下一阶段化疗 尽量缩短二个疗程之间间隙时间 一般是 2 3 周 二 在每一化疗疗程中 一旦疗程未完成时出现 WBC 低下 尤其是诱导过程中出现 骨髓抑制时 不能轻易终止化疗 应该作积极支持治疗的同时 继续完成化疗 一旦出现 严重感染 应减缓或暂时中断化疗 待积极控制感染后继续尽快完成化疗 三 维持化疗期间 尤其是维持化疗早期 应根据 WBC 控制在 3 109 L ANC 1 5 109 L 左右 及时调整 增或减 MTX 和 6 MP 的剂量 若 WBC 始终 4 109 L 不 能下降者 易复发 若 ANC 过早或长时间 1 10 9 L 则易发生严重感染 四 遇严重出血时 及时大力止血 注意防治 DIC 血小板极低