气管插管是操作

气管插管术的操作步骤气管插管术的操作步骤 1 病人仰卧 去枕 头后仰 解领扣 2 操作者立于病人头顶侧 左手拇指推下唇及下颌牙龈 使口腔张开 右手握喉钳的 镜柄 将钳片从口腔右侧伸入 渐进 渐移向中线 把舌体推向左侧 暴露悬臃垂 3 镜片沿舌根再深入 同时提起镜柄 暴露会厌的上缘 镜片顶端伸至会厌 将其挑 起暴露声门 4 改用左手握镜柄 固定镜片位置 右手持气管导管 由口腔右侧伸入 导管斜面开 口对准声门 当斜面开口已进入声门时 技出管芯 稍向左或右转向 把导管推入气管达 一定深度 成人一般推进到声门下 3 4cm 小儿酌减 切忌过深 插管深度即门齿至管端 深度 约需长至耳垂 再加 2cm 为准 5 放入牙垫 退出喉钳 试听二肺呼吸音 以确定导管是否已插入气管 调好导管位 置 以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁 6 向气管导管套囊中注入适量空气 3 5ml 使导管与气管壁密闭 插管完毕 即 接上呼吸器街加压人工呼吸 气管插管术的注意事项气管插管术的注意事项 1 行气管插管前要充分给氧 以防插管时突然呼吸停止 加重缺氧 2 使用喉钳用力不能太猛 插入不能太深 否则会厌顶端可损伤会厌及声带 导致喉 头水肿及并发生 3 插入导管粗细合适 过细使呼吸道阻力增加 尤其是呼气阻力增加 致使氧气蓄积 过多 4 经常注意导管和牙垫的固定 随时吸尽口腔分泌物 防止导管滑脱 5 气管内插管时间不宜过长 以免因气囊压迫气管而发生并发症 不超过 48 72h 如需继续使用呼吸器者 应行气管切开 6 插管用具使用完毕 喉钳的钳片 牙垫 管芯 应先用肥皂水刷洗 清水冲净 然 后浸 气管插管术气管插管术 学习目的 1 掌握气管插管的适应证及禁忌证 2 掌握气管插管术的操作步骤 故应谨慎 3 喉头严重水肿者 不宜行经喉人工气道术 4 严重凝血功能障碍 宜待凝血功能纠正后进行 5 巨大动脉瘤 尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤 插管有可能使动脉瘤 破裂 宜慎重 如需插管 须操作轻柔 熟练 患者要安静 避免咳嗽和躁动 6 如果有鼻息肉 鼻咽部血管瘤 不宜行经鼻气管插管 教学方法 1 观看多媒体教学视频 2 在模拟的气管插管场景下 借助气管插管模型 由教师进行讲解与示范 对重点 难点内容进行示范操作 备齐气管插管相关用具 尽可能接近临床情 景 3 学生分组在气管插管模型上进行训练 教师从旁指导 4 临床实践观摩 器械准备 气管插管模型 1 个 图 1 多功能成人气道管理与 CPR 训练模型 1 个 图 2 ECS 综合模拟人 1 个 图 3 麻醉喉镜 1 套 气管导管 气管导管 衔接管 牙垫 导管管芯 吸痰管 注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气 等 图 1 成人气道插管半身模型 图 2 多功能成人气道管理与 CPR 训练模型 图 3 ECS 综合模拟人 术前准备 1 详细了解病史 进行体格检查和必要的实验室检查 如血常规 血小板 计数 出凝血时间 活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等 2 向患者或家属详细说明气管插管的目的 意义 安全性和可能发生的并 发症 简要说明操作过程 消除患者顾虑 取得配合 并签署知情同意书 3 插管前 检查插管用具是否齐全合用 特别是喉镜是否明亮 4 气管插管时患者应呈中度或深昏迷 咽喉反射消失或迟钝 如嗜睡或浅 昏迷 咽喉反应灵敏 应行咽喉部表面麻醉 然后插管 5 术者及助手常规洗手 戴好帽子和口罩 操作步骤 1 患者仰卧 头垫高 10 cm 后仰 术者右手拇 示 中指拨开上 下唇 提起下颌并启开口腔 左手持喉镜沿右口角置入口腔 将舌体稍向左推开 使 喉镜片移至正中位 此时可见悬雍垂 2 沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根 稍上提喉镜 可见会厌的边 缘 继续推进喉镜片 使其顶端达舌根与会厌交界处 然后上提喉镜 以撬起 会厌而显露声门 图 4 图 4 用喉镜暴露声门 3 右手以握笔式手势持气管导管 斜口端对准声门裂 轻柔地插过声门而 进入气管内 图 5 放入牙垫于上 下齿之间 退出喉镜 图 6 听诊两肺 有呼吸音 确定气管导管在气管内 且位置适当后 妥善固定导管与牙垫 图 7 图 5 插入气管导管 图 6 退出喉镜 图 7 固定导管 4 气管导管套囊注入适量空气 3 5 mL 使导管与气管壁密闭 便于辅 助呼吸或控制呼吸 并可防止呕吐物 口腔分泌物或血液流入气管 术后处理 整理用物 医疗垃圾分类处置 并作详细记录 注意事项 1 动作轻柔 以免损伤牙齿 待声门开启时再插入导管 避免导管与声门 相顶 以保护声门 后部粘膜 减少喉头水肿的发生 2 防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿 将其去 除或摘掉 以免在插管时损伤或不小心致其脱落 滑入气道 引起窒息而危及 生命 3 防止气囊滑脱 如果气囊固定在导管上 一般不会滑脱 但如果导管与 气囊分开 应选择与导管相匹配的气囊 并用丝线捆扎在导管上 防止其滑脱 落入气道 造成严重的后果 4 检查导管的位置 一般气管插管后或机械通气后应常规行床边 X 线检查 以确定导管位置 5 防止插管意外 气管插管时 尤其是在挑起会厌时 由于迷走神经反射 有可能造成患者的呼吸 心跳骤停 特别是生命垂危或原有严重缺氧 心功能 不全的患者更容易发生 因此插管前应向患者的家属交待清楚 取得理解和配 合 插管时应充分吸氧 并进行监测 备好急救药品和器械 6 插管后吸痰时 必须严格遵守无菌操作 吸痰持续时间一次不应超过 30 秒 必要时于吸氧后再吸引 经导管吸入气体必须注意湿化 防止气管内分 泌物稠厚结痴 影响呼吸道通畅 7 目前所用套囊多为高容低压 导管留置时间一般不宜超过 72 小时 72 小时后病情不见改善 可考虑气管切开术 导管留置期间每 2 3 小时放气 1 次 气气 管管 插插 管管 操操 作作 流流 程程 经口明视下插管法 只有呼吸道畅通 即开放气道 才有可能进行有效的人工辅助通气 无论是抢救重 度外伤还是内科危重病人 首要措施就是保持呼吸道畅通 尤其在心肺复苏的过程中 无 论是基础生命支持 第一个 ABCD 还是高级生命支持 第二个 ABCD 排在第一位 A 的始终是开放气道 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法 除全身麻醉外 在许多危重病人的 抢救中 为有效进行机械通气 清除气管内痰液或血液 防止呕吐窒息 解除呼吸道梗阻 创造了先决条件 气管插管所建立的人工气道 成为病人身上最重要的一条 生命线 根据 CPR 2000 国际指南 气管插管术是建立人工气道的 金标准 但不是唯一的 金标准 还有其他方法可以临时代替 如无创性氧气面罩 喉罩通气道 紧急环甲膜穿刺 等 然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法 一 气管插管的适应症 1 各种全麻手术 2 预防和处理误吸或呼吸道梗阻 如腹内压增高 频发呕吐 颈部肿瘤 压迫气管 极度肥胖等 3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机 4 心跳呼吸停止 需高级生命支持 二 相对禁忌症 1 喉头水肿 2 急性喉炎 3 升主动脉瘤 4 在心肺复苏时没有绝对禁忌症 三 气管插管的优缺点 一 优点 1 保持呼吸道通畅 防止误吸 2 保证人工气道密闭不漏气 便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理 顺利并有 效地行正压通气 3 降低呼吸阻力 减少呼吸作功 二 缺点 1 需要专业的解剖 生理学知识和专门的培训 2 气管导管存在折屈不通 插管过深或导管脱出的危险 3 插管可引起较多的并发症 如因操作不当即刻引起的并发症 导管存留期间的并发 症 以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等 四 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探 1 明视 直型喉镜 2 盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 五 有关的解剖学知识 1 喉 头 喉头位于颈 4 5 椎体前面 为气管的入口 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用 也是发音的主要器官 由 9 块软骨及其附连的韧带和 9 条肌肉组成 喉头的重要结构包括会厌 声门裂和环甲膜三部分 1 会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖 覆盖气管入口 平时处于半开合状态 以便随时呼吸 但正好遮挡住其下方声门裂的视线 直视下无法窥见 吞咽时会厌盖住气 管入口防止呛水 2 声门裂 左右声带之间的裂隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬起会厌后 即可在明视下显露 声门裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂的前 2 3 由膜性真声带构成 后 1 3 由杓状软骨声带突构成 3 环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带 结构十分薄弱 其重 要解剖意义在于 如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息 来不及气管插管或无法 气管插管时 可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术 马上缓解呼吸困难 取得立竿见影的 神奇效果 2 气 管 相当于颈 7 胸 5 椎体前面 全长约为 10 14cm 上连环状软骨 下止隆突 前壁由 16 20 个气管软骨环组成 后壁为肌肉层 迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走心脏反射而致 心搏骤停 3 左右支气管 右支气管总长 2cm 与气管构成 20 25 角 内径较粗 易误入 左支气管总长 5cm 与气管构成 40 50 角 异物相对不易进入 4 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 5 气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 六 气管插管的必备器械 一 喉镜 1 弯型喉镜 放在会厌的上方抬会厌 暴露声门裂时不会损伤到会厌 2 直型喉镜 放在会厌的下方挑会厌 暴露声门裂时势必损伤到会厌 因此现已淘汰 二 气管导管 Portey 导管 聚氯乙烯制成 特殊无毒 固化套囊 不透 X 光 Parol 导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 七 经口明视下的插管方法与步骤 一 插管前物品准备 1 弯型喉镜 必须随时保证亮灯 2 气管导管 检查套囊是否完好 3 导引钢丝 管芯距导管开口 1cm 4 10ml 注射器 用于套囊充气 5 消毒的液体石蜡 润滑导管壁 6 牙垫与胶布 用于外固定导管 7 吸引装置及吸痰管 随时可启动 8 带活瓣的复苏球囊 须连接好氧气 9 铺两块无菌治疗巾 注意无菌观念 10 操作人员戴帽子口罩 首先戴好 二 摆放体位与开放气道 1 摆好体位 病人仅需取 去枕平卧位 简单方便 不用采取传统的 经典式 或 修正式 体 位 而术者站立于病人的头顶部 两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 视线与喉轴线 平行 2 开放气道 术者用双手托病人双下颌 大拇指放置于两侧鼻翼附近 打开口腔检查并清除口腔 内异物 插管全程应始终保持病人头后仰 显露喉结 3 必要时 指病人有心跳时 采用面罩给纯氧 1 分钟 以防插管过程中诱发病人心搏 骤停 三 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 4 保护口唇 随手将右手拇指伸入病人口腔 同时用食 中指提起下颌 更好地开放气道 然后用 拇指和食指交叉拨开上下嘴唇 保护好口唇牙齿 5 喉镜置入口腔 术者左手持弯形喉镜 握持手势须正确 沿右侧口角垂直进入口腔 然后将舌体推 向左侧 喉镜移至口腔正中线上 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 喉镜进入口腔后 术者右手不需再保护口唇 应及时将右手移至病人前额 用虎口往 下压额头 6 以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中见到悬雍垂 第一标志 后 继续慢慢推进喉镜 待喉镜尖端过悬雍 垂后 喉镜暂不深入 在原位上翘喉镜 待喉镜转弯绕过舌根部后 即可见会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方继续深 入 直至喉镜尖端抵达会厌根部 7 上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后 即须向前上方用力提喉镜 沿 45 角的合力 此时 决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 可下压喉结 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起 暴露其下方的声门 立马见到左 右声带及其 之间的裂隙 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件 才能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 四 直视下插管并调整深度 8 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后 1 3 段交界处 斜口端朝左 对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通 过声门裂进入气管内 9 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂 1cm 后 拨出管芯再前进 不允许带着管芯插到位 准确的插管深 度为 成人再送入 5cm 小孩 2 3cm 即声门裂下 6cm 此时套囊已完全通过声门裂 而 导管顶端距离气管隆突至少有 2cm 经 X 光胸片证实 10 调整好插管深度后 先放入牙垫再退出喉镜 顺序不能颠倒 五 确定导管是否在气管内 11 尽管是在明视下插入导管 为确保万无一失 仍必须同时采用两种方法确定导管 是否在气管内 1 出气法 按压病人双侧胸部 听和看导管开口是否有温热气流呼出 2 进气法 挤压复苏球囊 观察两侧胸廓是否均匀抬起 同时听诊双肺呼吸音 均匀一致 而上腹部无气过水声 六 确定后妥善固定导管 12 确定导管在气管内以后再进行固定 顺序为先内再外而固定 1 内固定 往套囊内充气 5 10ml 左右 具体充气量可观察小气囊的张力 2 外固定 然后用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应 把导管与牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑在一起 要求牢固美观 七 保持呼吸道畅通 13 气管插管成功后 应随时吸痰 湿化和护理 始终保持人工气道畅通 吸痰和湿 化的方法要正确 注意无菌操作 14 最后连接好人工正压通气装置 主张先用复苏球囊手动捏皮球 而不要急于接人 工呼吸机 待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸 并调节好呼吸机参数试运行无误以后 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 八 特别提示 1 气管插管要求动作熟练 快速紧凑 时间在 60 秒钟内完成 不包括插管前的物品 准备 如果是参加比赛或操作考核 需要用秒表计时 在 60 秒的基础上每提早或延迟 1 秒钟 给予相应的分值 如 0 2 分 加分或减分 2 如果气管插管失败或不顺利 应立即停止插管 退出喉镜和导管 不要再盲目地去 乱捅 必须马上改为面罩