麻醉药物的应用

麻醉药物的应用,第二十九次课,黎 平重庆医科大学附属第一医院 麻醉科,麻醉的概念,麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制。 其特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。,（一）概念： 麻醉药是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。,一、麻醉药物概述,（二）麻醉药的发展史,迷死三日，剖胸探心，易而置之，投以神药，既悟如初。,扁鹊：麻醉毒酒,以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。,华佗：麻沸散,（三）分类： 根据其作用范围分为： 全身麻醉药 局部麻醉药,二、全身麻醉药,概念：能暂时、可逆地抑制中枢神 经系统功能的药物，可使意 识、感觉和反射暂时消失， 骨骼肌松弛。,分类：吸入全身麻醉药 静脉全身麻醉药,1、概 念： 利用气体或经挥发出来的气体通过呼吸道吸入肺内，经肺进入体循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全身麻醉作用。,（一）吸入麻醉药,肺泡最小有效浓度(MAC) ： 挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时 在肺泡内能达到使50%的病人对 手术刺激不会引起摇头、四肢运 动等反应的浓度。 MAC数值越低，药物的麻醉强度 越大。,2、麻醉强度：,常用吸入性麻醉药物麻醉强度比较,恩氟烷,3、常用吸入麻醉药物,优点：诱导及苏醒快，肌肉松弛好。缺点：呼吸、循环抑制，升颅压。禁忌证：严重心、肝、肾脏疾病； 癫痫、颅高压病人。,用法：麻醉维持：0.5%-3%用于静吸复合,异氟烷,优点：诱导及苏醒快，循环稳定， 扩张冠脉，不升颅压。缺点：较昂贵，增加心率。禁忌证：增加子宫出血，不适于产 科手术。,用法：麻醉诱导：吸入浓度由0.5%开始在 7-10分钟内逐渐提高至1.5%-3%麻醉维持：与纯氧混合吸入时浓度 为1.5%-3.5%,七氟烷,优点：诱导迅速，麻醉深度易掌控。缺点：昂贵，遇碱石灰不稳定。禁忌证：卤化麻醉药过敏或有恶性 高热家族史； 肾功能差者慎用。,用法：麻醉诱导：吸入浓度为5%麻醉维持：3%-5%混合纯氧吸入,（二）静脉麻醉药,1、概念： 直接注入静脉，通过血循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用的药物。 特点：简便易行，麻醉起效快，麻醉深度不易掌控。,作用快，呼吸道并发症少。镇痛效果差, 肌肉松弛不完全，可能诱发喉头和支气管痉挛。注射过快可抑制呼吸。,硫喷妥钠,2、常用静脉麻醉药,用法单次给药：生理盐水稀释至1.25%-2.5% 成人2.5-4.5 mg/kg， 小儿4-6 mg/kg静脉缓推。连续滴注： 2.5% 溶液首剂2-3ml， 0.1%-0.5%溶液20-100滴/分钟。,硫喷妥钠,成人总量0.5g，最大剂量0.75-1.0g。,氯胺酮,选择性阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导。 兴奋脑干和边缘系统, 病人意识模糊但未完全消失, 痛觉完全消失（分离麻醉）。兴奋心血管系统：血压、心率升高。 肌张力增加。精神副反应高，主要用于小儿麻醉,氯胺酮,用法：肌内注射：主要用于小儿短小手术 4-6mg/kg,给药后2-5分钟起效， 维持30分钟。静脉注射：适用于短小手术 1-2mg/kg，1分钟内缓推。 即刻起效，维持10-15分钟。,异丙酚,新型快速、短效催眠性麻醉药。诱导起效快、平稳，苏醒快速，门诊小手术（如无痛人流、无痛胃肠镜）首选。 较强循环抑制，一过性呼吸抑制，短暂呼吸暂停。 降低颅内压、眼压，适于神经外科、眼科手术。,异丙酚,用法：诱导剂量：1.5-2.5mg/kg,iv维持剂量：4-12mg/kg/h 注射后起效时间30-60秒，单次静脉给药后麻醉维持5-10分钟。,3. 麻醉性镇痛药,概念：作用于中枢神经系统，能解 除或减轻疼痛，改变对疼痛的情 绪反应的药物(阿片类镇痛药)。特点：镇痛的同时不影响其他感觉；反复非治疗性使用易成瘾。,芬太尼镇痛效应强，约为吗啡的75-125倍不抑制心肌收缩力，循环功能影响轻微；直接抑制呼吸中枢，减慢呼吸频率静脉注射速度过快可引起呛咳及胸腹壁肌肉僵硬。,用法：麻醉诱导：0.1-0.3mg iv，给药后 1分钟起效，作用维持30分钟。麻醉维持：每30-60分钟追加0.05- 0.1mg。心脏大血管手术： 诱导:20g/kg缓慢静推 维持:间断注射。 总量可达50-100 g/kg。,芬太尼,4. 肌肉松驰药,概念：通过与神经-肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体结合，阻断神经肌肉传导功能，引起骨骼肌松弛的药物，简称肌松药。 全身麻醉重要的辅助用药。注意：不能在患者清醒时使用； 无镇静、镇痛和麻醉作用。,分类,根据作用机制，分为：去极化肌松药非去极化肌松药,琥珀胆碱（司可林）优点：起效迅速，静注后60秒 即可行气管插管副作用：组胺释放，过敏反应 血钾升高；胃内压、 眼内压及颅内压升高,常用去极化肌松剂,用法：插管：成人0.7-1mg/kg iv 新生儿2-3mg/kg iv 小儿1-2mg/kg iv维持：50-100g/kg/分钟持续静 脉滴注,琥珀胆碱（司可林）,禁忌证：大面积烧伤 创伤 截瘫 恶性高热家族史 饱胃,琥珀胆碱（司可林）,常用非去极化肌松药,维库溴胺：(万可松/仙林) 中、短时效： 静脉注射后1分钟内显效， 3-5分达峰，维持30-90分钟优点：组胺释放量甚低 过敏反应极少,维库溴胺,用法：插管剂量：0.08-0.12mg/kg iv维持剂量：每间隔25-40分钟追 加首次剂量1/5-1/3。使用注意：肝肾功能障碍者减量,常用非去极化肌松药,阿曲库胺（卡肌宁）中、短时效：起效时间3-5分钟， 维持15-30分钟优点：不依赖肝肾代谢缺点：组胺释放明显 引起过敏反应,用法：插管剂量：0.4-0.5mg/kg iv缓推维持剂量：15-20分钟追加插管 量的1/5-1/3。禁忌证：药物过敏、支气管哮喘,阿曲库胺（卡肌宁）,1、概念： 可暂时、可逆性地阻断周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用的药物。,三、局部麻醉药,2、局麻药的临床药理及作用机制（1）局麻作用麻醉剂量(低浓度) ： 选择性阻断感觉神经的冲动和传导，产生麻醉作用。,大剂量(高浓度) ： 阻断各类神经纤维 松弛心血管、胃肠道平滑肌 及骨骼肌。,局麻药阻滞顺序：冷温觉痛觉触压觉运动神经,（2）作用机制 阻止神经细胞动作电位的产生而抑制神经冲动传导。,（3）不良反应局麻药可从给药部位吸收进入 血液循环，引起全身不良反应。可在局麻药液中加入少量肾上腺 素（1：200,000），以防止其 吸收及延长其作用时间。, 中枢神经系统不良反应： 先兴奋，后抑制兴奋：眩晕、惊恐不安、多言、震 颤、神志错乱、惊厥等。 抑制：中枢过度兴奋后转为抑制， 出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。,心血管系统不良反应 抑制作用：心肌收缩力减弱， 传导减慢，不应期延长 扩张小动脉，血压下降局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。,特点：（1）短效，低效：药液中加入肾上腺 素，可维持3045分钟。,3、常用局麻药,普鲁卡因（procaine),（2）亲脂性低，粘膜穿透力弱，常用 于浸润麻醉，不用于表面麻醉。 （3）毒性小，安全范围大，进入血液循环后，很快被血浆假性胆碱酯酶水解。（4）过敏反应：可引起过敏性休克。 用药前需皮试。,使用浓度：局部浸润：0.25%-1%神经阻滞：1%-2%一次最大用量：1000mg,特点：(1)中效（效能及作用时间）：粘膜穿 透力较强，可维持1-2小时。作用时 间、麻醉效能及毒性与药物浓度有关。(2)“全能局麻药”：用于表面麻醉、 浸润麻醉、神经阻滞及椎管内麻醉。,利多卡因（Lidocaine）,（3）毒性较小，安全范围大 （4）静脉给药可抗室性心律失常,使用浓度 表面麻醉：2%-4% 局部浸润：0.25%-0.5% 神经阻滞：1%-2% 硬膜外麻醉：2%一次最大用量：400mg,特点： （1）强效、长效：麻醉效能比普鲁卡因强10倍，作用时间可维持23小时。,丁卡因（Tetracaine）,（2）粘膜穿透力强，常用于表面 麻醉，也可用于神经阻滞、椎 管内麻醉，不用于浸润麻醉。（3）毒性大，安全范围小：穿透 力强，易吸收，代谢慢。,特点：(1)强效、长效： 麻醉效能比利多卡因强45倍， 可维持510小时。,布比卡因（Bupivacaine）,(2)主要用于神经阻滞和硬膜外麻 醉，可用于浸润麻醉，不用于 表面麻醉和腰麻。(3)严重的心脏毒性。,使用浓度： 局部浸润：0.2%-0.25% 神经阻滞：0.25%-0.75% 椎管内麻醉：0.5%-0.75%一次最大用量：150mg,罗哌卡因（Ropivacaine）,特点：