腘窝囊肿临床路径

腘窝囊肿临床路径 2015 年版 一 腘窝囊肿临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为腘窝囊肿 ICD 10 M47 1 G99 2 行囊肿切除术 ICD 9 CM 3 81 02 81 03 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 骨科学分册 中华医学会编著 人民卫 生出版社 外科学 第一版 北京大学医学出版社 1 病史 有膝关节酸痛等的临床症状 2 体征 出现膝关节活动障碍的阳性体征 3 包块彩超 囊性包块 三 治疗方案的选择及依据 根据 临床诊疗指南 骨科学分册 中华医学会编著 人民卫 生出版社 外科学 第一版 北京大学医学出版社 1 有肉眼所见明显的包块 膝关节酸痛的症状 2 保守治疗无效时选择手术治疗 四 标准住院日为 7 10 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 M47 1 G99 2 颈椎病 脊髓型 疾 病编码 2 当患者同时具有其他疾病 但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路径 3 病情需手术治疗 六 术前准备 3 5 天 1 必须的检查项目 1 血常规 尿常规 血型 2 肝肾功能 电解质 血糖 血沉 c 反应蛋白 3 凝血功能 4 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 5 胸片 心电图 6 包块彩超 必要时行 MRI 检查 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 执行 八 手术日为入院第 3 6 天 1 麻醉方式 椎管内麻醉或局麻 强化或全麻 2 手术方式 包块切除术 3 输血 一般不需要输血 九 术后住院恢复 4 8 天 1 术后处理 1 抗菌药物 按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 执行 2 术后镇痛 参照 骨科常见疼痛的处理专家建议 3 激素 脱水药物和神经营养药物 4 部分患者可根据病情给予抗凝治疗 5 术后康复 支具保护下逐渐进行功能锻炼 十 出院标准 1 体温正常 常规化验指标无明显异常 2 伤口情况良好 引流管拔除 伤口无感染征象 或可在门诊 处理的伤口情况 无皮瓣坏死 3 没有需要住院处理的并发症和 或合并症 腘腘窝囊肿临床路径表单窝囊肿临床路径表单 适用对象 第一诊断第一诊断为腘窝囊肿 ICD 10 M47 1 G99 2 行行包块切除术 ICD 9 CM 3 81 02 81 03 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 10 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 术前日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查 单 上级医师查房与术前 评估 上级医师查房 根据化验及相关检查 结果对患者的手术风 险进行评估 必要者 请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检 查 完成必要的相关科室 会诊 行术前讨论 确定手 术方案 完成必要的相关科室 会诊 完成术前准备与术前 评估 完成术前小结 上级 医师查房记录等病历 书写 签署手术知情同意书 自费用品协议书 输 血同意书 向患者及家属交待病 情及围手术期注意事 项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常 规 二级护理 普食 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿液分析 凝血功能 血型 肝功能 A 肾功能 电解质 血糖 血沉 c 反应蛋白 感染性疾病 筛查 胸片 心电图 包块彩超 必要时行 MRI 金额 15 46 137 15 92 63 40 20 11 20 145 84 27 42 122 560 长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱 临时医嘱 金额长期医嘱 长期医嘱 骨科护理常 规 二级护理 普食 临时医嘱 临时医嘱 术前医嘱 常规准备明日在会诊 麻醉下下行包块切除 术 术前禁食水 6 小时 头孢呋辛 皮试 羟乙基淀 粉 500ml 静 脉滴注 st 配 血 一次性导 尿包 金额 72 4 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境 设施 和设备 入院宣教 入院护理评估 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 腕带 健康咨询 住院诊察费 住院诊查费 体检费 一次性病人用品 静脉采血 静脉采血一增加管 3 采血 真空管 大便盆 小便盆 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 0 9 4 75 15 70 19 5 2 4 3 4 5 3 2 6 观察患者病情变化 心理和生活护理 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4 75 15 宣教 备皮等术前准 备 提醒患者明晨禁水 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 皮损内注射 双腔气囊导尿管 留置导尿 抗返流引流袋 手套 留置导尿 一次性导尿包 导尿 医用护理床垫 一般专项 会阴冲洗 2 静脉采血 采血 真空管 金额 46 37 28 6 4 6 6 1 2 4 75 15 10 6 36 1 10 4 2 5 1 26 5 9 5 6 9 7 5 2 4 4 病 情 变 异 记 录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护 士 签 名 医 师 签 名 时间 住院第 4 天 手术日 住院第 5 天 术后第 1 天 住院第 6 天 术后第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病 程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代手 术过程概况及术后注 意事项 上级医师查房 注意 病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是 否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科术后护 理常规 二级护理 普食 伤口引流记 量 留置尿管 生理盐水 100ml 奥美 拉唑 40mg 静脉滴 注 生理盐水 250ml 氯诺 昔康 16mg 静脉滴注 qd 临时医嘱 临时医嘱 心电血压监 护 吸氧 补液羟乙 基淀粉 500ml 静脉 滴注 st 金额 57 82 23 36 72 4 长期医嘱 长期医嘱 骨科术后护 理常规 普食 二级护理 甘露醇 250ml 地塞米松 10mg 静脉滴注 bid 生理盐水 100ml 奥美 拉唑 40mg 静 脉滴注 生理盐水 250ml 氯诺 昔康 16mg 静脉滴注 qd 低分子肝 素钠 3200 单 位 皮下注射 qd 临时医嘱 临时医嘱 通便 曲马多 100mg 肌注 st 羟乙基淀 粉 500ml 静 脉滴注 st 金额 10 59 57 82 23 36 39 93 14 72 4 长期医嘱 长期医嘱 骨科术后护 理常规 普食 二级护理 拔除尿管 拔除引流 临时医嘱 临时医嘱 换药 羟乙基淀 粉 500ml 静 脉滴注 st 金额 72 4 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 一般专项 失禁护理 2 次 静脉输液 2 组 精密输液器 静脉输液 第二瓶起 4 瓶口贴 5 动静脉置管护理 2 静脉注射 2 肝素帽 肌肉注射 特大换药 无菌敷贴 2 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧 6 小时 心电监护 6 小时 血氧饱和度监测 6 次 电极片 5 引流袋更换 肌肉注射 肌肉注射 金额 46 37 28 6 4 4 12 1 2 4 75 15 15 12 11 4 1 9 8 3 7 3 47 5 4 6 2 31 5 15 30 18 4 5 3 3 3 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻 炼 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 一般专项 失禁护理 2 次 静脉输液 2 组 精密输液器 静脉输液 第二瓶 起 1 瓶口贴 4 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷料 肝素帽 动静脉置管护理 2 静脉注射 2 留置导尿 抗返流引流袋 引流袋更换 医用护理床垫 一般专项 会阴冲洗 2 特大换药 无菌敷贴 2 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4 75 15 15 12 11 3 0 8 3 3 3 42 20 3 3 7 9 8 1 10 4 3 6 9 7 5 2 47 5 4 6 2 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻 炼 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 一般专项 失禁护理 2 次 静脉输液 2 组 精密输液器 静脉输液 第二瓶 起 1 瓶口贴 4 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷料 肝素帽 动静脉置管护理 2 静脉注射 2 特大换药 无菌敷贴 2 一次性手术刀片 抗返流引流袋 留置导尿 引流袋更换 一般专项 会阴冲洗 静脉采血 采血 真空管 金额 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4 75 15 15 12 11 3 0 8 3 3 3 42 20 3 3 7 9 8 47 5 4 6 2 3 7 10 4 1 3 7 5 2 4 4 双腔气囊导尿管 留置导尿 抗返流引流袋 手套 留置导尿 一次性导尿包 导尿 医用护理床垫 一般专项 会阴冲洗 2 6 36 1 10 4 2 5 1 26 5 9 5 6 9 7 5 2 病 情 变 异 记 录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护 士 签 名 医 师 签 名 时 间 住院第 7 天 术后第 3 天 住院第 8 天 术后第 4 天 住院第 9 天 术后 5 6 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 根据引流情况明确是否 拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房 进行 手术及伤口评估 确 定有无手术并发症和 切口愈合不良情况 明确是否出院 完成出院记录 病案 首页 出院证明书等 向患者交代出院后的 注意事项 如 返院 复诊的时间 地点 发生紧急情况时的处 理等 患者办理出院手续 出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 骨科术后护理 常规 普食 二级护理 拔除引流 临时医嘱 临时医嘱 换药 补液羟乙基 淀粉 500ml 静 脉滴注 st 金额 72 4 长期医嘱 长期医嘱 骨科术后护 理常规 普食 二级护理 临时医嘱 临时医嘱 换药 金额出院医嘱 出院医嘱 出院带药 消炎止痛药 氯诺昔康 1 盒 预约拆线时 间 金额 19 63 主 要 护 理 工 作 观察患者情况 术后心理与生活 护理 指导患者术后功 能锻炼 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 一般专项 失禁护理 2 次 静脉输液 2 组 精密输液器 静脉输液 第二瓶起 1 瓶口贴 4 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷料 肝素帽 动静脉置管护理 2 静脉注射 2 留置导尿 抗返流引流袋 引流袋更换 医用护理床垫 一般专项 会阴冲洗 2 医用护理床垫 特大换药 无菌敷贴 2 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4 75 15 15 12 11 3 0 8 3 3 3 42 20 3 3 7 9 8 1 10 4 3 6 9 7 5 2 6 9 47 5 4 6 2 观察患者情况 术后心理与生活护 理 指导患者术后功能 锻炼 双人间床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间取暖费 降温费 三人间取暖费 降温费 多人间取暖费 降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费 一般专项 失禁护理 2 次 静脉输液 精密输液器 静脉输液 第二瓶起 1 瓶口贴 2 肌肉注射 肌肉注射 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷料 肝素帽 动静脉置管护理 2 静脉注射 2 抗返流引流袋 留置导尿 引流袋更换 医用护理床垫 一般专项 会阴冲洗 2 医用护理床垫 特大换药 无菌敷贴 2 静脉采血 静脉采血一增加管 1 采血 真空管 46 37 28 6 4 4 6 1 2 4 75 15 15 6 11 1 0 4 3 3