狂犬病如何预防和处理

狂犬病防治知识,内 容,狂犬病流行病学 狂犬病病原学 人类狂犬病的发病机理及临床表现 狂犬病的诊断、治疗处理 狂犬病的免疫预防 预防控制,狂犬病流行病学,19912009全国人间狂犬病报告发病数,2009年：2213例,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,狂犬病的传播,人类,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,狂犬病病原学,弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状: 180 nm 75 nmRNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,结 构,狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？,病毒在动物体内主要存在于中枢神经组织、唾液腺和唾液内。在唾液腺和中枢神经（尤其在脑海马角、大脑皮层、小脑）细胞的胞浆内形成狂犬病特异的包涵体，叫内基氏小体，呈圆形或卵圆形，嗜酸性染色。病毒对过氧化氢、高锰酸钾、新洁尔灭、来苏儿等消毒药敏感。1%2%肥皂水、43%70%酒精、0.01%碘液、丙酮、乙醚都能使之灭活。病毒不耐湿热；50加热15分钟，60数分钟，1002分钟以及紫外线照射均能灭活，但在冷冻或干状态下可长期保存病毒。在50%甘油缓冲溶液中或4下存活数月到一年。,狂犬病发病机理及临床表现,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,临床表现,潜伏期 前驱期 临床症状 (急性期) 昏迷和死亡,潜伏期,从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天主要的影响因素：,感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位,前驱症状,持续数天 非特异症状 不适 乏力 头痛 发热 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感,急性发作期,情绪波动(激动/抑郁, 攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约80%，我国为95%,麻痹型(哑型) 狂犬病,约20% ，我国为5%,持续数天 两种类型,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡,狂犬病的诊断,狂犬病诊断,流行病学史+临床症状,入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在Negri 小体 脑组织标本中分离到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织,病 史,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,狂犬病诊断标准(WS 281-2008),3.1流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2 临床症状3.2.1 狂躁型：是我国最常见类型。主要表现有：在的愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身迟缓性瘫痪，最后因呼吸循环衰竭而死亡。3.2.2麻痹型：在我国较为少见，临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，也没有咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或者全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，被称为“哑狂犬病”。,狂犬病诊断标准(WS 281-2008),狂犬病诊断标准(WS 281-2008),狂犬病的免疫预防,内 容,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,狂犬病的免疫处理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。无需进行处置。 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级。应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为级。应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时 。,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和被动免疫制剂，发生率可降到1%以下。,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。 （第七条）,伤口处理,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 （第八条 ）,伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。 （第九条）,暴露后狂犬疫苗接种,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。 接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,暴露后免疫 主动免疫：,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,被动免疫制剂的注射,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被动免疫制剂的使用,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。免疫球蛋白一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,再次暴露后处置,疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。知情同意书,既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序,全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白,下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,暴露前预防,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人,暴露前免疫接种日程,基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加强: 有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。,暴露前免疫接种的加强,特殊情况下的免疫,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第45天，75天，90天加强。,狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理,关于不良反应的产生,疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格,狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？,局部反应红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至12周或更长全身反应发热：824小时，244872小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退皮疹：57天出现，710天消退其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗,抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应？,发热过敏性皮疹、荨麻疹血管神经性水肿过敏性休克血清病,发生不良反应后应及时送医院处理,狂犬病的预防控制,内 容,相关法规、条例和规范 病例报告与疫情处理 宿主动物监测 生物安全 免疫接种的管理 宣传教育,相关法规、条例和规范,中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病中华人民共和国动物防疫法1997年7月疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日第三章 疫苗接种第二十一条二十五条第五章 预防接种异常反应的处理第七章 法律责任中相关条款病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年11月不良反应检测条例狂犬病诊断标准【WS 2812008】规范性文件关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月常规疾病监测的重点传染病之一全国狂犬病监测方案2005年,病例的发现与报告,病例分类：临床诊断病例 、确诊病例病例报告24小时,疫情调查处理,病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表）疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚烧、深埋（距水源50米以上，距离地面1米以下）建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗,狂犬病病人及暴露者个案调查表,调查表注意事项：1、留下被调查者联系方式2、被咬伤的详细情况以及被咬前的动物的情况3、咬伤的详细位置、伤口大小的具体数值4、伤口处理的详情：伤后所有采取处理的时间、清洗及消毒措施实施的具体情况。,病人的管理与病房消毒,狂犬病人应严格隔离治疗病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污染区域就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理,工作人员的防护,暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处