心肌梗死再定义和心电图诊断新理念

辽宁医学院附属一院心研所刘 仁 光,心肌梗死再定义和心电图诊断新理念,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义 （2007定义提出、2010编入指南）二.学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,一、心肌梗死全球统一再定义,2007年10月全球四大组织（AHA、ACCF、ESC和WHF）专家共识文件心肌梗死的再定义,2008年10月国家学会 -推荐我国应用2010年8月 -编入诊治指南,1、再定义的提出与推荐,分类,2、心肌梗死的定义与分类,定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死）,1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2）3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起,1 型(自发性MI),2 型(继发缺血的MI),由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,3 型(突发心脏性死亡),常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。,4 型(PCI相关的MI),4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5 型(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,1. 【1】 【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：症状 新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波 影像(丧失/运动异常),标志物（上限）,3、AMI诊断标准（符合下列之一）,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,1+1 ： 症状标志物+ 1/3 ECG 介入,1+1: 症状 标志物 + 1/4 ECG 新 Q 影像,2007年再定义、2010年新指南,AMI诊断标准对照,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次选: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测）,4、AMI生物标志物选择与标准,表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,5、MI心电图改变标准,急性心肌缺血改变,MI坏死心电图改变,再梗死心电图改变,冠脉重建有意义改变,两个相邻导联新出现的在J点的ST V2V30.2mV 女0.15mV 其他 0.1mV,ST段,ST段,两个相邻导联新出现的缺血型ST0.05mV,两个相邻以R为主导联新出现T波倒置0.1mV,注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（10种）、假阴性,【急性心肌缺血ECG改变】 （表现：T、ST、R、一过Q）,T（）,表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区,1,V2-V3导联：Q0.02s,2,I、II、avL、avF、V4-6:Q0.03s且0.1mV,（多个或成组出现，意义更大）,【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）,ST段再次抬高（相邻两个导联）0.1mV新出现病理Q波特别是伴缺血症状20min 应想到再梗诊断,【再梗死心电图改变】,（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）,PCI ：（术中、术后） 同自发AMI（标志物3倍）CABG： 新出现病理Q波或LBBB （标志物5倍）,【冠脉重建有意义心电图改变】,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI） 强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分,6、核心和注意问题,注意问题心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物: 有明确缺血存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断AMI初23h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,6、核心和注意问题,Circulation 和JACC,心电图标准化与解析建议：,心电图及技术 心电图诊断术语 室内传导障碍 心室复极 心室肥大相关ECG改变 急性心肌缺血/梗死,二.心肌缺血/梗死ECG新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,有关新理念,1、ST段改变重要性,是AMI早期心肌缺血损伤表现 指出:两个或两个以上相邻导联ST段改变上限可作 为诊断依据。 是AMI早期分型、指导治疗依据 分为:“ST段抬高型”(再灌注治疗)“非ST段抬高型”。 是AMI定位和相关动脉分析依据,2、ST段改变新理念,（1）ST段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（aVL）背离导联（III） 注意：与程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关（aVLIII、II） 无相对性：无背离导联（V3V6） 或电压过低 受非缺血ST改变影响（室内阻滞、心室肥大） 注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别,（改变的相关性、导联的相邻性）,（2） 解剖学相邻导联 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：V1V6是从右前左侧符合解剖顺序 肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序 （Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）,Cabrera排列方式,3、ST段改变新标准 AHA/ACCF/HRS 2009,（性别、年龄、导联影响） 男 女ST ： V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注：红色表示与07年再定义标准有新改变,建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA（1）I、aVL、V1V4导联ST，III、aVF、II导联ST 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3V6导联ST段，III、aVF、II导联无 ST 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段，I、aVL导联ST 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴V3R、V4R导联ST 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）（5）8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST 应想到：缺血原因为多支或左主干病变,4、ST空间向量分析IRA,广泛前壁AMI,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,LAD近端病变,介入治疗后,LAD中段病变,前壁AMI,V3-6导联ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无,介入治疗后,下壁AMI,RCA远端闭塞 介入治疗后,STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病变,介入治疗后,患者男，81岁，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病变,、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR、 V1导联ST 且aVR V1,左主干病变 介入治疗后,5、LBBB并AMI的ST段标准 QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用,特异性高同向性改变 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭塞,L