妊娠期急性病毒性

12/17/2017,1,妊娠期急性病毒性肝炎,12/17/2017,2,序言,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。 重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。,12/17/2017,3,妊娠期肝脏生理变化,妊娠期肝脏组织学无明显异常，大小形态亦无改变。胎盘循环的出现使肝血流量相对减少。妊娠期雌激素水平升高，部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痔”，并随妊娠进展加重，分娩后46周消失。,12/17/2017,4,妊娠期肝脏生理变化,孕晚期肝功能检查 血清总蛋白值因血液稀释，约半数低于60g/L。血蛋白降低，球蛋白轻度增加，白蛋白/球蛋白比值下降。球蛋白增多的原因系网状内皮系统功能亢进所致。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）多在正常范围，少数在妊娠晚期略有升高。碱性磷酸酶（ALP）升高，其升高可能主要来自胎盘。,12/17/2017,5,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,妊娠合并症发生率高 急性病毒性肝炎发生于妊娠早期，可加重早孕反应。 发生于妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高可能与肝炎时醛固酮的灭活能力下降有关。容易发生产后出血。重症肝炎发生率及孕产妇死亡率 妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。产后出血、消化道出血、感染为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合征，是孕产妇死亡的主要原因之一,12/17/2017,6,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,围生儿患病率、死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。有资料报道，肝功能异常的孕产妇，其围生儿死亡率高达46。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。病毒性肝炎与唐氏综合征的发病密切相关乙型肝炎母婴传播率较高。婴儿容易成为慢性携带状态。以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。,12/17/2017,7,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,母婴传播 乙型病毒性肝炎，母婴传播是HBV传播的主要途径之一。母婴传播有3种途径：宫内传播，感染率为9.1%36.7%，宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成；产时传播，是HBV母婴传播的主要途径，占40%60%。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环；产后传播，与接触母乳及母亲唾液有关 。,12/17/2017,8,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,母婴传播 甲型病毒性肝炎经粪口途径传播。HAV不能通过胎盘传给胎儿，故孕期患病不必人工流产或引产。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。戊型病毒性肝炎目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%25%，其抗原检测较困难，而抗体出现较晚，因此在疾病的急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断,12/17/2017,9,病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响,母婴传播 丙型病毒性肝炎存在母婴传播。晚期妊娠患丙型肝炎时约2/3发生母婴传播，受感染者约1/3将来发展为慢性肝病，但近年的国外文献报道丙型肝炎病毒在母婴间垂直传播的比率为4%7%。丁型病毒性肝炎是一种缺陷性RNA病毒，必须依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同。与HBV相比，母婴传播较少见宫,12/17/2017,10,诊断,病史 与病毒性肝炎患者有密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史支持信息和示例临床表现 孕妇出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。,12/17/2017,11,诊断,实验室检查 血清ALT增高，大于正常10倍以上。血清胆红素在17umol/L（1mg/dl）以上尿胆红素阳性凝血酶原时间的测定等均有助于肝炎的诊断。,12/17/2017,12,诊断,血清病原学检测及意义乙型肝炎 HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志。慢性肝炎、无症状携带者可长期检出HBsAg，其本身无传染性。血清中抗-HBs抗体阳性提示有过HBV感染，是保护性抗体 HBeAg：其阳性和滴度反映HBV的复制及传染性的强弱。抗-HBe抗体出现于急性乙肝恢复期，可持续较长时期 HBcAg：一般血清中无游离的HBcAg，但可在病毒颗粒中检测到。对HBsAg已转阴的患者，抗HBc-IgM阳性可确诊为急性乙肝。抗HBc-IgG主要见于恢复期和慢性感染。,12/17/2017,13,诊断,血清病原学检测及意义甲型肝炎，抗HAV-IgM在发病第1周期可阳性，抗HAV-IgG在急性期后期和恢复期早期出现，持续数年甚至终身，属保护性抗体 戊型肝炎，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期血清内可检测出低水平的HEV-IgG,12/17/2017,14,诊断,血清病原学检测及意义丙型肝炎，目前尚无检测HCV抗原的方法。血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。PCR技术检测HCV-RNA阳性是病毒血症的直接证据。 丁型肝炎，测定HDV-IgM不仅有助于早期诊断，其滴度的下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。,12/17/2017,15,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水 。黄疸迅速加深，血清总胆红素值171umol/L（10mg/dl） 。出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比例倒置。 凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭 。,12/17/2017,16,鉴别诊断,妊娠剧吐引起的肝损害 妊娠早期因反复呕吐和长期饥饿，导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至肝肾功能受损。 出现黄疸，ALT轻度升高，尿酮体阳性，低钾低钠性碱中毒。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转，肝功能完全恢复。 肝炎病毒血清标志有助于鉴别。,12/17/2017,17,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病引起的肝损害 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。 表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊，有时并发子痫抽搐、牙龈出血、呕吐、消化道出血或便血等。有血管内溶血的特征，外周血涂片见破碎红细胞，总胆红素升高，以间接胆红素为主。血细胞比容0.30。,12/17/2017,18,鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝 血清转氨酶水平300500U/L，重症肝炎常在100U/L左右。高血氨、高尿酸。高胆红素血症，有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性。肝炎病毒血清标志有助于鉴别。B超，病理学检查有助于鉴别。,12/17/2017,19,鉴别诊断,药物性肝损害 易引起肝损害的药物有氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、氟烷等麻醉药、红霉素、异烟肼、利福平等。 药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸细胞增多。停药后多可恢复。,12/17/2017,20,治疗妊娠期轻症肝炎,注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。避免应用可能损害肝脏的药物（如镇静药、麻醉药、雌激素等）。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。,12/17/2017,21,治疗妊娠期重症肝炎,保护肝脏：高血糖素12mg、胰岛素612U溶于10%葡萄糖液500ml内滴注，23周为一疗程，能改善氨基酸及氨的异常代谢人血白蛋白1020g，每周12次，静脉滴注能促进肝细胞再生新鲜血浆200400ml，每周24次，能促进肝细胞再生和补充凝血因子。,12/17/2017,22,治疗妊娠期重症肝炎,预防及治疗肝昏迷：为控制血氨，蛋白质摄入量每日应0.5g/kg，增加碳水化合物，使热量每日维持在7431.2KJ（1800kcal）以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。用醋谷氨，日量600mg溶于5%葡萄糖液中静滴或精氨酸1520g静脉滴注以降低血氨，改善脑功能。六合氨基酸注射液250ml，加等量10%葡萄糖液稀释后静滴，每日12次，能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者清醒。每日给予辅酶A50U、三磷腺苷20mg加入输液中以保肝。,12/17/2017,23,治疗妊娠期重症肝炎,预防及治疗DIC：应进行凝血功能检查。若有异常应补充凝血因子，如输新鲜血、凝血酶复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶III和维生素K1等。肝素钠用量宜小不宜大，可先用3750单位（25mg）静脉滴注，根据病情和凝血功能调整剂量。产前4小时至产后12小时不宜用肝素，以免发生产后出血。,12/17/2017,24,治疗妊娠期重症肝炎,肾功能衰竭的治疗：严格限制入液量，一般每日入液量为500ml加前一日尿量。呋塞米6080mg静脉注射，必要时24小时重复一次，23次无效后停用。多巴胺2080mg或654-2 4060mg静滴防治高血钾。避免应用损害肾脏的药物。,12/17/2017,25,治疗产科处理,妊娠早期：妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后终止妊娠 妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。避免妊娠延期或过期。,12/17/2017,26,治疗产科处理,分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，每日2040mg。准备好新鲜血液。防止滞产，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留。胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。 对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜 。,12/17/2017,27,治疗产科处理,产褥期：应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,12/17/2017,28,预防,加强围生期保健 重视孕期监护，加强营养，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。甲型肝炎 接触后7日内可肌注丙种球蛋白23ml其新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳 丙型肝炎尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。,12/17/2017,29,预防,乙型肝炎 患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射，主要针对乙肝病毒阳性的孕妇。但关于宫内阻断的价值目前尚有争议。,12/17/2017,30,预防乙型肝炎,一般认为