断肢指再植病人的护理

第三十九章 断肢（指）再植病人的护理,学习目标1.掌握断肢（指）再植病人的处理原则、急救护理。2.熟悉断肢（指）再植病人的常见护理问题。3.了解断肢（指）再植病人的病因和病理。4.熟练掌握断肢（指）再植病人再植肢体的观察和护理，并能对病人实施整体护理。,概 述,定义：是把完全或不完全离断的肢体，通过一系列外科手术，将肢体重新缝合回机体原位，恢复血液循环，使其完全存活并最大限度地恢复其功能。分类：解剖再植和功能再植。,【病因和病理】,根据断离肢体损伤的原因和性质，可分为三大类：1.切割性断肢：多由锐器造成损伤，因其断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植术成功率高。2.碾压性断肢：多由运行机器、交通工具或重物造成损伤，因组织损伤较严重，断面不整齐，可能伴有明显污染，但是比较局限，经清创处理后，即可成为切割性断肢，所以再植术的成功率仍较高。,【病因和病理】,3.撕裂性断肢：多由转动机械引起，损伤组织不在同一断面，造成肢体较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血管、神经、肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢复程度都较差。,护理评估,【护理评估】,1.健康史了解病人的性别、年龄、职业等情况。评估病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、程度、受伤部位、急救情况、离断肢（指）体保存情况等，伤后的病情变化和就诊前的处理情况。了解病人有无其他疾病和药物应用情况。,【护理评估】,2.身体状况：（1）局部情况：完全断离：离断部位的近端和远端无任何组织相连接，或者只有少量组织相连，但也已损伤，在清创时必须将这部分组织切断者。不完全断离：伤肢的软组织大部分离断，断面有骨折或关节脱位，残留相连的软组织较少，主要血管断裂或栓,【护理评估】,塞，不修复血管，远端肢体将发生坏死。全面评估断面出血情况，损伤程度、性质、污染情况；不完全断离的肢（指）体的血管、神经、肌肉、肌腱及骨骼的损伤情况；止血、包扎、固定情况。（2）全身情况：与断肢（指）的原因、部位、程度有关，严重者可有失血性休克或创伤性休克的表现。注意有无其他部位受伤或其他系统、器官功能障碍。,【护理评估】,3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规检查了解失血情况，出凝血时间检查，肝肾功能检查。（2）影像学检查：X线片检查等。4.心理-社会状况：评估病人受惊吓的程度，有哪些不良的心理反应，如恐惧、焦虑、悲哀等。评估病人及家属的愿望、经济情况和是否了解手术后康复的重要性。,【处理原则】,处理要从现场开始。现场急救包括止血、包扎、固定患肢、保存断肢及迅速运送等方面。积极抗休克并做好手术前的准备，力争早期手术。,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.焦虑/恐惧：与肢体离断、担心手术成功与否有关。2.有感染的危险：与开放性损伤和长时间手术有关。3.组织灌注量改变：与血管断离或血管吻合栓塞有关。4.躯体移动障碍：与再植肢体功能不全有关。5.知识缺乏：缺乏功能锻炼的有关知识。6.潜在并发症：休克、急性肾衰竭、断肢（指）再植失败,护 理 措 施,护 理 措 施,（一）现场急救护理：1.注意伤员的全身情况：根据神志、脉搏、呼吸、血压等来判断伤员有无休克及其他危及生命的合并性损伤，如有异常，应迅速抢救。昏迷病人要注意保持呼吸道的通畅。2.伤员残肢急救：一般采用局部加压包扎即可，尽量少用或不用止血带，如有搏动性出血，可考虑用止血带，使用止血带要记录时间，每隔40-60分钟放松止血带1次，以防肢体坏死。,护 理 措 施,如离断部位较高，如在肩下或髋下，无法使用止血带，而加压包扎又不能控制出血时，则可用钳夹止血。保护好残肢，必要时固定制动，避免继发损伤和减少污染。3.离体肢的处理：如断肢（指）仍在机器中，切勿强行拉出，更不要倒转机器取出，以免加重断肢（指）的损伤，应立即停机，拆除取出离体断肢（指）。,护 理 措 施,离体组织在常温下缺血数小时后，即可发生坏死，所以应尽快用无菌或清洁敷料包裹断离的肢体，立即用干冻冷藏的方法保存。方法：先将包裹好的离体肢放入干净的塑料袋内，再置于一容器中，周围放入冰块，保持在4左右，这样离体肢不与冰块直接接触，防止冻伤，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。,护 理 措 施,4.迅速转运：用最快的速度转送病人到有再植条件的医院，记录受伤和到达医院时间。送达医院后，迅速将断肢送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌湿纱布将断肢（指）包好，外层再用干纱布包好，置于无菌容器内，放入2-4 的冰箱内冷藏，不能放入冷冻层内。如为多指离断，应分别包好，标记好指别，尤其是要注意左右手的标记。,护 理 措 施,（二）术前护理：1.一般护理：尽快详细地了解伤员的受伤史、现场急救情况、断离肢体的保存方法等情况。注意伤员有无伴发性损伤，如休克、急性肾衰竭等。2.全身支持：根据具体情况，给予及时、足量的输血、输液，有呼吸困难者，给予吸氧，提高伤员对再植术的耐受能力。应用抗生素预防感染。3.术前准备：做好术前一般准备，手术部位的皮肤准备，,护 理 措 施,急查血常规、血型及配血，留置导尿管，并取尿标本送检。4.心理护理：病人面对断肢（指）这一残酷的事实，常常感到恐惧。担心手术是否成功、将来是否会留下残疾、术后功能恢复等。护士应了解病人心理变化，增强其治疗疾病的信心，使其配合治疗。（三）术后护理：1.一般护理：（1）了解手术情况，如手术是否顺利，进行了什么骨折内固定，血管、神经、肌腱、肌肉等修复的情况。,护 理 措 施,（2）断肢再植术后一般要求卧床2-3周，适当限制活动，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，禁止患侧卧位，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管的血流速度。保持病人体位舒适，严防突然坐起。注意受压部位的护理，防止压疮发生，做好生活护理。（3）疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。,护 理 措 施,（4）断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。2.病情观察：（1）观察生命体征：定时测量T、P、R、尿量，记录24h液体出入量。,护 理 措 施,（2）再植肢体观察与护理：制动：患肢适当限制活动，抬高患肢，可垫软枕，使再植肢体抬高至略高于心脏的位置，以利静脉回流，但位置勿过高，以免影响血运。,护 理 措 施,测定局部皮温：一般要求在术后10天内，每1-2h测皮温1次，作好记录。如皮温突然下降，相差3 以上时，则提示为静脉栓塞。注意双侧测温部位应固定，时间要恒定，避免外界因素影响。（正常3335 ，与健侧比温差在2度以内，术后皮温较低，通常在3小时内恢复）,护 理 措 施,注意事项：a.测温应在烤灯关闭后2-3分钟进行，先测患侧皮温再测健侧，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照。b.测量时将传感器感温探头于患者皮肤接触，下压0.1cm，忌过深、过重。指（趾）测量在甲床上1cm，皮瓣测量部位是皮瓣的中心位置。,护 理 措 施,（3）严密观察再植肢体的颜色、肿胀情况及毛细血管回流情况，并做好记录。皮肤颜色由红润变为苍白，皱纹加深、皮温降低、指（趾）腹塌陷、毛细血管充盈时间延长（超过2秒以上）、动脉搏动减弱或消失，提示动脉危象，即动脉痉挛或栓塞。若皮肤颜色紫暗、皮纹变浅或消失、皮温下降、指（趾）腹膨胀、毛细血管充盈时间缩短（少于1秒）、动脉搏动存在，提示静脉危象，即静脉回流障碍。,动脉危象与静脉危象的表现,静脉回流障碍,干瘪坏死,护 理 措 施,如肢体有肿胀，应定位、定时测肢体周径，做好记录，以观察肿胀是否加重。毛细血管充盈时间及肢体肿胀的观察很少受外界因素的干扰，能客观地反映肢体血液循环情况，要求术后3天内每小时观察记录1次。血管危象多发生在术后72h内，一旦发现血管危象的迹象，应立即通知医师，协助处理：首先解除血管外的压迫因素，完全松解外包扎，如血液循环无好转，再拆除部分缝线，清除积血，降低局部张力，并加强保暖，可,护 理 措 施,同时使用低分子右旋糖酐，妥拉唑林等抗凝解痉药物。3.预防感染：最好单间病房，室内空气和器物每天消毒1次，注意地面应定时用消毒液擦拭，有专人护理，限制入室及探视人员。术后1-2周室温控制在20-25，湿度控制在50-60%，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。,护 理 措 施,应用抗生素预防感染，尽量经肌肉注射用药，减少静脉用药，以防静脉血栓及炎症。4.用药护理：根据医嘱，及时适量地应用抗凝剂和扩张血管的药物，以保证血液循环畅通。5.功能锻炼：术后3周内：为软组织愈合创造条件，可作适当的按摩、理疗、轻微伸屈未制动的关节。4-6周：以主动活动为主，可作关节伸屈、握拳等活动，,护 理 措 施,以防关节僵直、肌肉粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔。6-8周：以促进神经功能恢复、瘢痕软化为主，此时骨折已愈合，可加强受累关节各方位的主动活动，配合使用理疗、中药熏洗等，以促进肢体的活动和感觉功能恢复。6.心理护理：倾听病人感受，分析病人心理状态，关心体贴安慰病人，针对性地讲解相关知识及功能锻炼的重要性，让病人积极主动配合治疗与护理，使断肢（指）不仅成活，且恢