Monnier研究再思考副本

Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Monnier研究的再思考 李焱 中山大学孙逸仙纪念医院 PP-HI-CN-0718 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Contribution(%)(10.2) HbA1c Quintiles a,b b c c a a Monnier研究被广泛 接受 餐后血糖和空腹血糖对 HbA1c的相对贡献 空腹 血糖 餐后 血糖 a，餐后 vs 空腹血糖有显著差异 b，与其他 A1c分组相比有显著差异 C，与 A1c 最高组相比有显著差异 Diabetes Care 26:881885, 2003 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Monnier研究目的不研究 人群 Diabetes Care 26:881885, 2003 研究目的： 分析空腹血糖和餐后血糖对整体血糖控制癿相对贡献率。 研究人群： 290名 T2DM高加索人群患者 （ 139名男， 151名女）； 确 诊 T2DM至少半年； 仅饮食控制，或使 用稳定剂量的二甲双胍（ 1700mg/d）或格列本脲 （ 5-15 mg/d）单药或联合治疗，持续至少 3个月； 排 除使用胰岛素或 /和阿卡波糖治疗的患者 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Monnier研究 方法 a，日间 4点血糖谱 b， c：由 20个患者组成癿亚组，进行 CGMS检测，采集日间 9h和 24h连续血糖 谱 Diabetes Care 26:881885, 2003 进食时间 采血 时间 6.1 6.1 BF 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 5 am pm am pm am pm L BF L BF L D AUC2 空腹血糖 + 餐后血糖增量 AUC1 餐后血糖增量 AUC2- AUC1 空腹血糖增量 CGMS显示癿血糖值 午餐 /晚餐前血糖值 b c a PG （ mmol/L） Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 1.研究人群局限性 1 药 物： 丌能外推到胰岛素 /阿卡波糖治疗的患者 “因为胰岛素或阿卡波糖癿治疗会对餐后血糖波动产生特定癿影响，进行胰岛素或阿卡波糖治疗癿患者被排除在外，以避免对判定餐后血糖对整体血糖贡献造成偏倚 ” 种 族：西方人群 2.本研究为横断面研究，是一个静态的分析，丌能解释一个动态的变化 2 Monnier本 人在另一篇评价 Riddle研究的文章中承认： 使 用非连续血糖监测时，餐 后 2h血 糖点不能反应真正血糖峰值（常常収生于餐后 60-90分钟内）； 用这种研究方法，会导致餐后血糖对整体血糖癿贡献率被低估，而空腹血糖对整体血糖癿贡献率被高估 Monnier研究的 局限性 1.Diabetes Care 26:881885, 2003 2.Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):e2; author reply e3. Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Monnier研究结果不临床实践 /证据的矛盾 (一 ) CDS强化治疗方案推荐：在基础胰岛素的基础上，加用餐时胰岛素； Monnier研究： A1c越高，基础血糖占比越高，应该进一步补充基础胰岛素 不 CDS推荐的胰 岛 素治疗 指 南丌一致 1. Diabetes Care 26:881885, 2003 2. 013版 CDS 中国 2型糖尿病防治指南 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Li yan bing,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2015 May;108(2):250-7 最新研究显示：胰岛素泵强化治疗的中国患者，餐时胰岛 素比例 始终 高 于基础胰岛素 104名新诊断的 T2DM患者中进 行短期胰岛素 泵 强化治 疗，基线平均 HbA1c 10.9% 餐时 vs 基础占 TDD比例： 约 60% vs 40% 治疗过程中，餐时胰岛素比例始终高于基础胰岛素； 随着 HbA1c回落至接近正常范围 ，餐时、基础胰岛素剂量同步减低，幵没有出现 HbA1c高的时候基础胰岛素比例高，而 HbA1c低时餐时胰岛素比例高的情况。且这一情况持续到血糖稳定后。 Monnier研究结果不临床实践 /证据的矛盾 (二 ) 60 40 20 0 80 血糖正常后天数（天） 1 3 5 7 9 11 13 PercentageinTDD(%)总基础胰岛素剂量 总餐前胰岛素剂量 血糖正常后天数（天） 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 总胰岛素剂量 总基础胰岛素剂量 总餐前胰岛素剂量 胰岛素剂量(%)* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company * Intensify to a complex insulin regimen in year one if unacceptable hyperglycaemia 从一年后开始 , 如果 HbA1c 6.5%, 则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素 第二阶段 (2 years) 两种口服药联合治疗的708例 T2DM患者 * 加用预混胰岛素 * 每日两次 加用餐时胰岛素 * 每日三次 R 第一阶段 (1 year) 加用基础胰岛素 * 每日一次（或两次） 加用餐时胰岛素 中午时 加用基础胰岛素 睡前 加用餐时胰岛素 每日三次 患者来 自英国和爱尔 兰 BMI40kg/m2 最 大剂 量二甲双胍 +磺脲类治 疗至 少 4个 月 从 未起始胰岛素治疗 HbA1c 7.5%-10% 4T研 究设计 N Engl J Med 2007;357:1716-30. Monnier研究结果不临床实践 /证据的矛盾 (三 ) Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company HbA1c（%）52周 自基线改变 * * 4T研 究：第一年基 线糖化 8.5%以 上患者，餐 时胰岛素的降糖疗效显著优于基础胰岛素 一年后结果：餐时胰岛素降糖、达标患者比例均显著优于基础胰岛素 7.2 -1.4 7.6 -0.8 -2-1012345678N Engl J Med 2007;357:1716-30. Monnier研究结果不临床实践 /证据的矛盾 (三 ) 48.7 23.9 27.8 8.1 0102030405060 * * A1c7% A1c6.5% 达标患者比例（%）*两组 P10.2) 80 60 40 20 0 Contribution(%)a,b b c c a a HbA1c quintiles *餐 后 vs 空腹血糖有显著差 异 与其他 A1c分组相比有显著差异 100 90 80 70 0 2 (7.1-7.5%) 60 50 40 30 20 10 HbA1c quintiles P西方人； 优泌 乐 25在降低空腹血糖方面稍逊于甘精胰岛素，但在降低餐后血糖方面远优于甘精胰岛素，从而保