气道困难的预测陈

气道困难的预测,浙江大学医学院附属第一医院 陈庆廉,没有预期的气道困难，插管过程中可引起缺氧性脑损害，甚至造成麻醉死亡，是麻醉死亡的原因之一；也可引起气道软组织损伤，产生严重并发症。所以，气道困难插管过程中必须保证氧合，预防缺氧和避免气道损伤。术前访视症人，必须识别气道情况，诱导前做好充分准备。对选择区域阻滞的病人，术前也应评估气道情况。,一、什么叫气道困难,喉镜暴露下发生插管困难和/或内镜检查时无法清晰见到声门称气道困难。气道困难的判定受到各自的判断标准和麻醉医师技术水平所影响。美国麻醉医师学会建议气道困难的定义为：,1、经过常规训练的麻醉医师管理下患者发生面罩通气和/或气管插管困难。 2、面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SPO2大于90%的患者无法维持以SPO2 90%以上。,3、喉镜暴露困难是在常规喉镜下无法看到声门的任一部分。 4气管插管困难是在常规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上失败。,英国麻醉医师学会则将气道困难定义为采用最合适的方法包括常规使用喉镜和导管芯无法完成气管插管。如果通过喉罩通气无困难，这种情况对气道困难可能有疑问。,二、气道困难的原因,1.先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常,短颈。下颌退缩（颏退缩、小颏症、鸟嘴）。暴牙（门齿突起、前门牙超合前突畸形、上颌骨前突）。下颌骨增生肥大。,pierr-robin综合征（小颌、腭裂、舌后坠）。会厌过长或过大或小会厌（婴儿会厌）。喉结过低（喉头位于颈椎3-6椎间）暴露喉头时镜片不易触及会厌。喉结过高（喉结过高，即喉结特别高且往前突），致口咽轴与喉腔呈相对垂直的角度，无法调整轴线水平。,2.局部或全身性疾患,关节强直性脊椎炎，颈椎强直。正常的颈椎活动度是病人能自行将下颌角触及其胸部，颈能向后伸展，侧向旋转不应产生疼痛或感觉异常。 颞颌关节病变，颞下颌关节强直，张口困难。正常上下门齿之间距离介于3.5-5.6cm,小于3cm插管可能有困难。,病态性肥胖，可能有扁桃体和增殖腺肥大、颈短、颈部和上呼吸道软组织增生，可引起梗阻性睡眠呼吸暂停。 肢端肥大症，可引起下颌骨肥大，并伴有舌和会厌过度生长和肥大，因声带增生，可使声门裂变窄。,扁桃体或增殖腺肥大。巨大甲状腺肿大，致声门、气管移位。扁桃腺周围脓肿（咽旁脓肿可表现牙关紧闭，吞咽困难和气道受压。会发炎、咽后壁蜂窝组织炎。咽喉、舌根、口底、面颌部肿块能阻塞呼吸道或引起气管移位。,3.外伤或手术后致解剖结构畸形,口腔颌面部创伤伴颈椎损伤或口腔、鼻腔活动性出血使气道处理复杂。 下颌骨骨折后发生舌后坠、牙列错位或牙关紧闭；错位咬合，下颌骨活动受限，牙齿松动或脱落；舌下血肿或骨折处肿胀，使气道处理困难。,头面部、颈部烧伤愈合后瘢痕增生，颏胸粘连。呼吸道烧伤可发生软组织继发肿胀和扭曲，使气管插管困难。呼吸道烧伤病人，如需要插管，在气道水肿发生前尽快插管。 颈部、咽喉部化疗，可使咽喉组织广泛粘连固定。 头面部手术后可能发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩。,产科病人易发生气道困难,在英国，麻醉并发症是致产归死亡的第六原因，而剖宫产时全麻诱导插管困难或失败是其主要原因。这与产妇发生解剖生理改变有关。产科病人气管插管失败的发生率为非妊娠病人的8倍之多，可能是产妇体重增加、胸部增厚、呼吸道粘膜水肿、功能残气量减少、氧耗增加（胎儿代谢需要增加产妇代谢,易发生无呼吸期间的低氧血症）。产妇到分娩时，体重增加20kg是常见的。肥胖增加麻醉危险性，大的体重指数（body mass index BMI）与气道处理困难密切相关。大BMI增加剖宫产危险性。,三、气道困难的识别,术前访视病人要认真检查气道解剖等情况，以及了解既往有否气道处理困难的麻醉史，这对选择合适的麻醉诱导方法和气管插管技术，降低麻醉并发症非常重要。,1.mallampati评估法,主要是基于舌头/口腔大小的预测，决定于甲颏间距，当甲颏间距大于4cm，则mallampati评估无意义，如果小于4cm，则有意义，但mallampati评分也与颞下颌关节旋转和移动功能有关，同时还与头部后仰有关。,检查方法：病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌，即可看到舌体积大小，及其基底的宽窄，查软腭、硬腭、咽侧壁、会厌、声门的可见度。分为4级,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。级：仅可见软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住级：完全看不到软腭等结构。级气道的病人， 示插管困难。预测插管困难准确率为55%,2.外部骨性标记测量,上下切牙间的距离小于3cm，即张口小于3cm，插管困难发生率增加。 下颌骨水平支长度小于9cm。 颏甲距离：颈部完全伸展时，从下颏尖（下颌骨下缘）到甲状软骨切迹上缘的距离小于6.5cm（正常大于6.5cm，3-4横指），窥视声门可能有困难。,颏骨至胸骨的距离小于12.5cm。 颈部后仰度：病人取坐位，嘱病人尽量后仰头部，测量上门齿前端与身体纵轴线相交的角度，正常值为900以上，小于800，示颈部后仰受限。,3、胸部或颈部x线摄片或CT扫描,进一步明确阻塞气道的肿块或气管编移、狭窄以及颈椎畸形情况。,四、气道预测对评估插管困难程度可靠吗？,目前使用的术前气道预测方法对决定患者插管难易度、敏感性，特导性均相对较