颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗

重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗,于明琨(e-mail:)上海市神经外科研究所第二军医大学长征医院神经外科,颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007),A. I级证据 尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准B. II级证据 所有重型TBI病人（复苏后GCS 38分） ，同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测C. III级证据 重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征：年龄 40岁单侧或双侧运动姿势异常 收缩压 90 mm Hg.,重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究,研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中，20%进行ICP监护的病人院内死亡率最低(31%)与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 ICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。,Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15,重型颅脑损伤后ICP增高的原因,颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑水肿（严重脑水肿）脑梗塞（大面积脑梗塞）颅内积液或积气脑积水,影响颅内压的因素,升高颅内压的因素高碳酸血症低氧血症（PaO270mmHg阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg)阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 70 mm Hg（CBF组）与 50 mm Hg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍提示高CPP（70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价此时并发症带来的后果将超过由提高CPP所产生的治疗作用目前升高CPP的方法 降低ICP升高血压：液体复苏；血管加压素,脑灌注压多高合适？,The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Cerebral perfusion pressure thresholds. （ Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition ）J Neurotrauma 2007;24:S5964The Brain Trauma Foundation建议重型TBI后CPP治疗目标在50-70mmHg范围内应避免试图积极地维持CPP70mmHg或70mmHg有引起ARDS的风险！CPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPP的确定！,重型TBI病人最佳CPP的评价,Lin,JW;等。 Acta-Neurochir-Suppl. 2008; 101: 131-6 2000年指南中，TBI治疗建议之一为CPP 70 mmHg.2003 指南，该建议改为 60 mmHg.近年文献对这一推荐意见有不同观点！该研究回顾性总结了2002年1月-2003年3月收治的GCS8分的重型TBI (STBI) 305 例根据是否使用ICP监测、ICP水平、年龄和GCS水平分组，以观察CPP与预后之间的关系50岁以下、GCS较高、ICP监测且ICP 20 mmHg的病人死亡率较低，预后较好 (GOS) (p 0.05 or 0.001). GCS 3-5 亚组的病人,若维持CPP 70 mmHg死亡率显著降低、预后较好 (p 0.05)。因此对于所有的STBI，最佳的CPP维持在 60 mmHg不合适。提出 GCS较低的病人应维持CPP在较高的水平。,脑氧监测治疗阈值Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition,A. I级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准B. II级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准C. III级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%或脑组织氧张力 15 mm Hg,加强围手术期监测,神志、瞳孔持续动态生命体征监护（床旁监护仪）颅内压监测 ICP20mmHg，脱水治疗 ICP35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等定期复查头颅CT 伤或术后1、3、7天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等,脱水利尿剂的合理应用,在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体-电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂疗效监测副反应监测,甘露醇降颅压最有效？使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗重型TBI病人ICP升高,比较23.4%HTS与mannitol急性期治疗TBI后高ICP的有效性和安全性 回顾重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、ICP、CPP、脱水治疗后ICP的降低、血清钠、渗透压，并分析随后60分钟的量效曲线 通过比较任一药物给药后ICP降低病人的比例确定药物的效果记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。22例重型TBI病人接受了210剂的甘露醇或HTS治疗最初治疗时HTS组病人的ICP显著高于甘露醇组(分别为30.7 +/- 7.94 mmHg与28.3 +/- 8.07 mmHg)，最初CPP无显著差异给予102剂甘露醇和108剂HTS后ICP的降低HTS组更显著 (分别为9.3 +/- 7.37 mmHg 和 6.4 +/- 6.57 mmHg; p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6% HTS 比 74% 甘露醇;p=0.0002, chi2)。单剂治疗后ICP降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为4.1 h与3.8 h)。均无药物副反应发生。结论：23.4% HTS 比甘露醇降ICP更有效。但23.4% HTS作为TBI后治疗高ICP的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！,Kerwin,AJ等 。 J-Trauma. 2009 Aug; 67(2): 277-82,甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高ICP,研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高ICP的效果成人ICU开放性前瞻性随机研究: 34例单纯重型TBI、高ICP病人 (Glasgow Coma Scale 35mmHg；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述CT异常。 38%（5）良好，38%（5）植物状态/重残，23%（5）死亡,不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较,回顾性分析比较了75例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果重型创伤性脑损伤（TBI）28例大量脑内血肿(ICH)24例 大片脑梗塞(MI)23例 手术指征：GCS8分和/或CT显示中线移位6 mm比较不同疾病组术后脑室压力的变化及6个月时临床预后(死亡率和GOS)死亡率：TBI组21.4%,ICH组25%，MI组60.9%. 预后良好(中残或良好，GOS 45)率：TBI组57.1%(16),ICH组50% (12)，MI组30.4%(7) 减压术后各组脑室压力的变化相似：17.4%(去骨瓣)14.9%(硬膜开放)24.8%(返回康复室)减压性开颅术硬膜扩大，ICH或TBI组均比MI组更有效作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术,韩国首尔大学医学院JK.Park等Acta Neurochir (2009) 151:2130,去骨瓣减压对脑氧的影响,M Jaeger,et al(J Neurol Neurosurg Paychiatry. 2003;74(4):513-5):3例动脉瘤性重度SAH，因DBS保守治疗无效，行额颞顶减压术（D=12cm），术中ICP与PbO2监测保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，TRIS缓冲液，中度过度换气（PaCO2 35mmHg），巴比妥昏迷疗法去骨瓣前， ICP 59mmHg，PbO2 6mmHg去骨瓣后， ICP 32mmHg，PbO2 13mmHg硬膜切开后， ICP 10mmHg，PbO2 23mmHg,减压时机,早期或预防性（可能发生难以控制的高ICP） 入院时或首次血肿清除时临床判断治疗性（高ICP难以控制时） 根据临床监测指标（神经功能监测结果:ICP、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现， ICP增高所致神经功能状态恶化体征）,减压性开颅手术方法,单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术其他改良性手术,开颅减压手术目的与微创原则,扩大颅腔ICP脑底减压:解除脑干受压解除与防止血管(静脉回流)卡压预防继发性脑嵌顿与脑损伤,减压性开颅手术要求,骨窗到颅底(颞底减压)硬膜剪开(扩大修补)(侧裂)血管减压避免脑组织嵌顿,减压性开颅手术指征,脑疝硬膜下、脑内血肿致中线结构移位半球性弥漫性脑肿胀非手术治疗不可控制的颅内高压,双额减压术指征与疗效,Richard SP（Neurosurg1997;41(1):84-94）阶梯保守治疗ICP 仍高CT证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变手术组（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）对照组(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）伤后ICP持续40mmHg应48小时内手术减压否则预后差,减压性开颅手术指征,Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)年龄:335岁GCS 48分同时满足以下3标准: CPP60mmHg ICP(45mmHg)保守治疗不能控制 TCD:舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形颅内高压不能用CT占位病变解释,双额+顶骨去骨瓣减压术,Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)成功救治2例儿童（8岁：GCS4分，上学； 9岁：GCS5分，轻偏瘫）特重型颅脑伤首次：双额减压术第二次：双顶去骨瓣减压术,大骨瓣减压手术技术,额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双额开颅减压术应用指征：难以控制的颅内高压,额颞顶枕减压术皮瓣设计,额颞顶枕减压术骨瓣设计,腹部皮下冷冻保存,骨瓣保存,自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。2006；6（3）：168-173,骨瓣保存二期修复,单侧额颞顶去骨瓣减压术,单侧额颞顶去骨瓣减压术,不 规 范 减 压 术,首 次 减 压 术,第 二 次 减 压 术,重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较,组别,大骨瓣组,常规骨瓣组,例数,120,120,良好/中残,重残/长期昏迷,死亡,22.5% （ 27）,17.5% （ 21 ）,34.2%（ 41 ）,24.2%（ 29）,43.3% （ 52 ）*,58.3% （ 70 ）*,Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY (ENGLISH EDITION). 2003;6(5):302-304.,特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率组别 硬膜下血肿 脑内血肿 多发血肿常规骨瓣组 71.4%(15/21) 71.4%(10/14) 87.5%(21/24)大骨瓣组 58.2%(39/67) 57.1%(12/21) 61.3%(38/62),特重型颅脑损伤患者的综合救治（附253例报告）。第二军医大学学报。2004；25（8）：825-829,双额减压术皮瓣、骨瓣设计,双额减压术CT表现,大骨瓣减压并发症,急性脑膨出大骨瓣组发生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常规骨瓣组发生率18.3%,死亡率81.8% （22例，死亡18例）迟发性血肿和再次手术率大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（p0.01）大骨瓣组迟发性血肿14例：对侧硬膜外7例，对侧硬膜下1例，同侧脑内2例，同侧硬膜外1例，死亡3例常规骨瓣组迟发性血肿5例：对侧硬膜外3例，对侧硬膜下2例大骨瓣组再次手术13例：迟发性血肿7例，原血肿扩大3例，皮瓣下血肿1例，急性梗阻性脑积水2例。常规骨瓣组再次手术3例，均为迟发性血肿切口疝大骨瓣组发生切口疝2例，常规骨瓣组为7例（p40mmHg（ 1