HIV干预措施

HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生婴儿的iPMTCT干预措施,第7章中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训教材2012年5月本章设计用时：8小时,目的,本章培训结束后，学员应能：掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇的iPMTCT干预措施 掌握暴露婴儿的iPMTCT干预措施 掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生儿童的随访服务,2,第7章第1节：预防HIV母婴传播干预措施 第7章第2节：预防梅毒母婴传播干预措施 第7章第3节：预防HBV母婴传播干预措施,3,预防HIV母婴传播的综合干预措施,第7章第1节,4,目 的,本节培训结束后，学员应能：掌握HIV感染孕产妇的抗病毒治疗和预防性应用抗病毒药物 了解抗病毒治疗和预防性应用抗病毒药物过程中依从性的重要性 掌握HIV暴露婴儿预防性应用抗病毒药物 掌握提供婴儿喂养指导的目的和方法 掌握HIV感染母亲可选择的喂养方式，以及各种喂养方式的利弊 掌握HIV感染孕产妇及所生儿童随访服务的主要内容,5,第7章第1节：方法,第7章第1节：方法,第一部分孕产妇及其配偶/性伴的整合预防母婴传播干预措施,8,回顾预防HIV母婴传播,*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测,9,抗病毒治疗与预防性应用抗病毒药物,10,一、什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？有什么作用？局限是什么？,快速反应,11,什么是抗逆转录病毒药物？,抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral）是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,12,什么是抗逆转录病毒治疗？,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法,13,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使免疫系统得以恢复 以及症状改善因此，ART能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量延长寿命，减少HIV相关死亡预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣预防HIV母婴传播,14,ART在哪些方面没有作用？,ART不能治愈疾病正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制ART不能 完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因此仍需要使用安全套预防性传播,15,ART有什么问题？,药物相关问题：药物方案可能较复杂药物有副作用，有些副作用可能很严重依从性：必须保持非常高的依从性才能是ART发挥最大作用需持续终生依从性差：可导致HIV病毒耐药和治疗失败耐药病毒株可传播给其他人,16,二、孕产妇抗逆转录病毒治疗（ART）与预防性应用抗病毒药物,快速反应,17,抗病毒治疗（ART）,ART是长期应用抗逆转录病毒药物以治疗孕产妇自身的感染在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够：改善母亲的健康，使其能够更好地照顾孩子和家庭通过降低母体病毒载量，减少HIV母婴传播风险,根据国家工作实施方案，HIV感染孕产妇因为自身健康需要ART，应接受ART,18,预防性应用抗病毒药物,预防性应用抗病毒药物是：短期应用抗逆转录病毒药物降低孕产妇或哺乳母亲的病毒载量 以及降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传播的几率预防性应用抗病毒药物：不是对HIV感染孕产妇/妇女的长期治疗,HIV感染孕产妇其自身尚未达到抗病毒治疗标准，应该预防性应用抗病毒药物，避免婴儿感染,19,抗病毒治疗标准是什么？,HIV感染孕产妇：CD4+ T淋巴细胞计数 350 个细胞/mm3 或WHO临床分期3期或4期（无论CD4细胞计数水平）为其自身健康，应接受抗病毒治疗*,* 全国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2011）,HIV感染严重/艾滋病期孕产妇因为自身疾病需要抗病毒治疗，同时抗病毒治疗可以保护她们的婴儿避免HIV感染,20,预防性应用抗病毒药物的标准是什么？,HIV感染孕产妇：CD4+ T淋巴细胞计数 350个细胞/mm3 未达到抗病毒治疗标准，但应该预防性应用抗病毒药物预防婴儿感染,孕产妇HIV感染疾病尚不严重者，应预防性应用抗病毒药物以预防婴儿感染,21,HIV感染孕产妇何时开始应用抗病毒药物？,抗病毒治疗尽快开始预防性应用抗病毒药物孕14周或其后尽早持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周,22,三、人工喂养情况下的抗病毒治疗和预防用药方案,讲座,孕产妇抗病毒治疗方案CD4 350 个细胞/mm3,孕产妇/母亲：AZT + 3TC + NVP1 或AZT + 3TC + EFV2 （孕早期避免使用EFV）尽早开始，抗病毒治疗需持续终生,1如果CD4 350 个细胞/mm3,孕产妇/母亲：AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束母亲，产后：母亲选择人工喂养：产后停止应用抗病毒药物母亲选择母乳喂养：完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,25,婴儿预防应用抗病毒药物,婴儿：每日1次 NVP 或每日2次 AZT无论母亲是抗病毒治疗还是预防用药，婴儿预防用药方案都是一样的尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,26,母亲，产时：尽快给予单剂量 NVP（200 mg）同时，每日2次 AZT + 3TC母亲，产后：继续每日2次 AZT + 3TC，持续7日出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数婴儿：出生时单剂量 NVP，此后每日1次 NVP 或 每日2次 AZT（4 mg/kg体重）尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,产时检测才发现HIV感染的产妇 或 HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,27,母亲，产后：仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗婴儿：应用抗病毒药物是抑制病毒复制的关键，预防孕期或产时婴儿感染每日1次 NVP 或 每日2次 AZT尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,母亲产后检测发现HIV感染,28,产时或产后诊断HIV感染孕产妇的进一步处置,29,HIV感染妇女尚未接受抗病毒治疗,已知HIV感染、尚未开始抗病毒治疗的妇女，如果妊娠：进行 CD4+ T淋巴细胞计数检测，转介到妇幼保健部门如果 CD4 350 个细胞/mm3，开始抗病毒治疗如果 CD4 350个细胞/mm3，开始预防性应用抗病毒药物，方案 AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV，持续用药到分娩结束（或持续到停喂母乳后1周）,30,HIV感染妇女已经接受抗病毒治疗,HIV感染妇女，已经开始抗病毒治疗：计划妊娠：应用方案AZT + 3TC + NVP CD4250个细胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作为起始抗病毒方案，避免孕早期换药。发现已经怀孕：继续抗病毒治疗如果抗病毒治疗方案中含有EFV，且处于孕早期，由于EFV对胎儿有影响（致畸作用），将EFV换成NVP如果处于孕中期或孕晚期，抗病毒治疗方案中含有EFV，可维持原方案不变,31,特殊情况（1）,结核/HIV 共同感染： HIV感染孕产妇接受抗结核治疗先抗结核治疗，再开始抗病毒治疗（无论CD4计数水平）抗病毒治疗最佳方案：AZT + 3TC + EFV （孕早期之后）抗结核用药的选用一定要避免使用胎儿致畸的药物。贫血： HIV感染孕产妇同时贫血，如果Hb 9 g/dl，不应使用AZT，使用：TDF + 3TC + EFV或 待贫血纠正后开始应用 AZT + 3TC + EFV（骨髓抑制造成的贫血禁用AZT）,32,特殊情况（3）,静脉注射吸毒者（IDUs）：抗病毒治疗或预防性应用抗病毒药物的推荐与非静脉注射吸毒HIV感染孕产妇一致抗病毒药物与美沙酮之间可发生药物相关作用，需要改变剂量AZTAZT水平升高NNRTIs明显降低美沙酮水平LPV/r轻度降低美沙酮水平美沙酮的剂量要调整婴儿可能出现新生儿戒断综合征，出生后应密切监测,33,开始应用抗病毒药物,EFV不要在孕早期应用EFV，换用NVP或LPV/r。产后应用EFV，应使用有效的避孕法，避免妊娠合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。AZT如果HB 350 个细胞/mm3，下述情况可停药：分娩结束，母亲选择人工喂养婴儿 完全停喂母乳后注意：下述情况时，可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药物：配偶/性伴侣未感染HIV（即，夫妻感染状态不一致）,35,预防应用抗病毒药物如何停药,母亲三联抗病毒药物预防停药：AZT + 3TC + EFV （或使用 NVP）始终先停EFV（或NVP），继续应用AZT+3TC 一周后再停由于EFV半衰期较长，这样的停药方式可减少对EFV耐药的危险AZT + 3TC + LPV/r所有三种药物可以同时停药,36,特殊情况（2）,HBV/HIV 共同感染的孕产妇：无需额外针对肝脏疾病治疗，无论是进行抗病毒治疗还是预防性治疗，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒治疗或者预防性抗病毒治疗导致的，停止后可以恢复开始应用抗病毒药物后及预防用药停药后，需要密切监测肝脏功能合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏的损害。,37,3TC & FTC 耐受性好，副作用少见LPV/r 耐受性好；考虑高脂血症、胰岛素耐受、高糖血症。监测血脂和血糖。,抗病毒药物的副作用,39,孕产妇HIV感染常规实验室监测（1）,孕产妇HIV感染常规实验室监测（2）,孕产妇抗病毒药物剂量,42,四、母乳喂养母亲抗病毒用药,讲座,母乳喂养母亲预防应用抗病毒药物方案（CD4 350 个细胞/mm3）,母亲：AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束 产后，完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,44,母亲，产时及产后：尽快给予单剂量 NVP (200 mg)，同时开始每日2次 AZT + 3TC继续每日2次 AZT + 3TC，持续7日出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数婴儿：每日1次 NVP尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时。用药持续至停喂母乳后1周。,产时才检测发现HIV感染的产妇 或 HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,45,母亲，产时及产后：B方案：尽快开始 AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV，持续到停止喂哺母乳后1周婴儿：每日1次 NVP 尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时；用药持续4 6周。,产时才检测发现HIV感染的产妇 或 HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,46,母亲，产后：仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗婴儿：每日1次 NVP尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时；用药持续至停喂母乳后1周。,母亲产后检测发现HIV感染,47,五、抗病毒药物应用的依从性,讨论,48,抗病毒药物应用的依从性（1）,抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并按处方要求在正确的时间服用正确的剂量依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素如果漏服药物HIV病毒数量增高，并导致HIV/AIDS 疾病进展HIV传播的危险增加增加抗病毒药物耐药的风险,49,抗病毒药物应用的依从性（2）,抗病毒药物应用的依从性非常重要，最好在个人、家庭和社区层面，在抗病毒治疗开始前反复强调，治疗过程中不断强化服务提供者应与HIV感染孕产妇讨论抗病毒药物方案已知可能出现的副作用和依从性的重要性，帮助妇女： 预先了解药物副作用知道如何处理轻微的副作用不要不恰当地停止治疗开始抗病毒治疗后，应经常随访HIV感染孕产妇，支持用药的依从性，评估并处理任何药物副作用,50,孕期及产后抗病毒药物应用的依从性,对孕产妇及产后妇女而言，确保用药依从性更为困难，因为：妊娠有关的恶心、呕吐症状可能由于药物副作用而更加明显和严重担心抗病毒药物可能对胎儿有影响产后阶段身体变化、压力较大和需要照顾新生婴儿等,产前和产后阶段更多地为孕产妇提供有利于提高抗病毒药物应用依从性的支持，确保孕产妇不会因为轻微的副作用而停止用药。同时建议动员其家人给予孕妇更多的心理支持和关爱,51,六、HIV感染妇女的产时管理,病例分析,52,产时的普遍 原则,更详细的内容见第九章,遵循普遍防护原则应： 由所有人员在所有时间 对所有病患在所有操作过程中,53,安全助产操作,尽量避免宫颈检查避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程避免常规人工破膜分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）尽量减少产后出血发生的风险仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,54,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则护理新生儿时戴手套和护目镜出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器用温水清洗婴儿，用毛巾擦干与母亲确认婴儿的喂养方式给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,55,HIV感染孕产妇的剖宫产手术,目前在我国，仅HIV感染不是剖宫产手术的指征。仅在有相应的产科指征时才施行剖宫产手术。如果孕产妇病毒载量1,000 拷贝/ml（例如，孕产妇未接受抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物时），可考虑在孕38周施行择期剖宫产手术。 剖宫产手术应在临产前、胎膜破裂前施行。麻醉和外科手术将带来一定的风险。,56,七、HIV感染孕产妇的随访,回顾,57,为母亲提供ARV 药物,HIV感染母亲分娩后应该:接受ART的产妇, 分发药物并提醒母亲:继续终身服用药物按计划接受所有随访保证获得后续药物治疗强调服药依从性的重要性接受 AZT + 3TC + EFV*方案的ARV预防，婴儿配方奶粉喂养 :停止EFV提供 AZT + 3TC （每7天2次）,* 采用AZT + 3TC + LPV/r方案进行ARV预防的母亲分娩后停止所有药物,58,母亲ARV 预防(接上页.),HIV感染的母亲分娩后要:服用ARV预防，哺乳者应:确保母亲采用下列方案用药: AZT + 3TC +LPV/r or EFV向她解释重要性正确服用药物直至停止哺乳后1周服用EFV时避免再次妊娠分娩时才诊断，仅服用单次NVP者:提供 AZT + 3TC （7天，每天2次）解释重要性 服用所有药物按计划接受所有随访,59,一般的健康教育,给母亲的建议: 会阴及乳房的护理对于沾了血的衣服或者卫生巾这些有感染性的物品如何处理母亲充足营养、锻炼、休息，良好保健的重要性酒精、吸烟和滥用药物的不良影响性传播疾病的症状和体征、早期STI治疗的重要性以及确切的寻求帮助的地方。,60,产后感染,产后访视人员应该回顾产后感染，提供对下述症状应到何处治疗的信息:排尿烧灼感发热恶露臭味咳嗽， 有痰，气短腹部或者会阴切口处红，痛，出水严重下腹压痛,61,计划生育,所有母亲产后6周复查时应该给予避孕建议，如果需要应提供计划生育服务。为感染妇女提供的计划生育服务应该:告知妇女和家庭关于避孕选择以及如何获得服务通过提供有效的现代避孕方法预防非意愿妊娠,62,八、艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女的避孕方法,讨论,63,64,HIV和避孕方法,艾滋病感染妇女适用安全套甾体激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器（IUD）哺乳闭经避孕女性绝育术,艾滋病感染妇女不适用杀精剂安全期避孕宫内节育器（晚期艾滋病病人不适合）,64,65,梅毒和避孕方法,梅毒感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植哺乳闭经避孕女性绝育术杀精剂安全期避孕,梅毒感染风险较高的妇女慎用宫内节育器 原因：高危妇女患有其他性传播疾病的几率较大，宫内节育器使其患盆腔炎的风险增加,65,66,乙肝和避孕方法,乙肝感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器哺乳闭经避孕杀精剂安全期避孕,患有急性或爆发性肝炎的乙肝感染妇女不适用激素类避孕药绝育可能有麻醉和手术风险,66,67,安全套 -双重保护,安全套（男用或女用） ：如果坚持并正确使用，具有双重作用避免怀孕预防乙肝、性传播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染所有妇女应接受如下相关咨询正确使用安全套与配偶/性伴侣协商使用安全套的技巧坚持安全性行为的重要性,67,68,使用安全套 预防HIV感染,应使用安全套，甚至当：夫妇双方均为艾滋病感染者时 仍应使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的风险。不同病毒株可能更加致命对抗逆转录病毒药物具有抗药性感染者正在接受抗病毒治疗时 也应使用，因为仍有传播HIV的风险,68,69,激素类避孕方法,激素类避孕方法适用于：艾滋病感染妇女，建议与安全套同时使用乙肝病毒携带者及慢性感染病人但是应该避免用于患有急性肝炎的妇女注意：一些抗逆转录病毒药物和 利福平可降低口服避孕药的有效性。服用这些避孕药同时应使用安全套增加避孕和防病的双重作用,69,70,70,宫内节育器（IUDs）,宫内节育器适用于无症状或症状较轻的艾滋病感染妇女不推荐晚期艾滋病妇女使用，因为增加盆腔炎的风险可增加月经量可能增加传播艾滋病的风险