对HAP机制的深入认识与吸入性肺炎的防治

对 HAP 机制的深入认识与吸 入 性 肺 炎 的 防 治,一、应该对 HAP 发病机制有深入的认识,HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。, 粒细胞缺乏、化疗 、器官移植, 相关药物、气道介入诊治, 胸部手术、其他手术, 吸入性肺炎,病原谱不 同于社区产生机制 与 防治措施,吸入性肺炎传统、广义定义 有显而易见的吸入过程及明确的吸入物,吸入性肺炎（aspiration pneumonitis） 系吸入酸性物质、 动物脂肪如食物、 胃容物以及其他刺激性液体 和发挥性的碳氢化合物后， 引起的化学性肺炎。,有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂,外源性吸入,胃反流呕吐物,内源性吸入,HAP,肺炎中作为机制的吸入性肺炎含义 有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物资,吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征，吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎，如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性吸入性肺炎。,吸入性肺炎,外源性、显性吸入性肺炎内源性显性或隐秘性吸入性肺炎,HAP,内源性吸入引起的 HAP 吸入性肺炎, Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night. Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food.,Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 11871200 (2009),内源性吸 入引起的 HAP,机械通气患者下呼吸道感染的病理生理,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南,内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,Pathogenesis of VAP,Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,VAP 感染的原因,吸入（ aspiration ）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,HAP,误吸,老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒,免疫功能受损,严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,HAP中比例高相对可以防治,HAP 涵盖某些特定机制肺炎时最好用 “疾病相关性肺炎”,卒中相关性肺炎 stroke-associated pneumonia, SAP,Hospital Acquired Pneumonia,Hospital Associated Pneumonia, 卒中后吞咽障碍的患者占卒中患者的比例高达 25% 卒中后患者 2 周内感染肺炎的概率是 7% 22% 患有卒中后相关性肺炎的患者预后都较差，死亡率高 达25%,2010年天坛国际脑血管病会议卒中后感染论坛,中国卒中相关性肺炎专家共识,老年吸入性肺炎的危险因子,1. Suctioning 需反复的吸痰2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) COPD3. Chronic heart failure 慢性心衰4. Presence of a feeding tube 留置鼻饲管5. Bedfast 长期卧床6. Multiple comorbidities 多种基础疾病7. Delirium 神经错乱8. Weight loss 体重减少9. Dysphagia 吞咽困难10. Urinary tract infections 尿道感染11. Mechanically altered diet 饮食的物理性质改变12. Dependence for eating 依靠喂养进食13. Bed mobility 睡眠时的反复躁动14. Locomotion 移动15. Polypharmacy 多药合用16. Advanced age 高龄17. Cerebrovascular accident (CVA) 脑血管意外18. Tracheostomy care 气管切开护理,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007),吸入性肺炎常见科室,互动问题1：,在您科室的 HAP 中，您估计吸入性肺炎约占：1. 10%2. 10%20%3. 21%30%4. 31%40%5. 40%,53%、56%,？,二、有关吸入性肺炎的若干认识,1. 吞咽障碍,各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难； 增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气 道阻塞的危险，严重威胁人体的健康； 其病因为神经原性和非神经原性两类。,提示有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻,声音变化 (wet voice) 鼻反流食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎,CHEST 2003; 124:328336,相关体检,检查颅神经 V及VII-XII 观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度 腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 检查患者的意识水平和神志状态 发音困难和构音困难检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称,床旁吞咽能力的评估,吞水试验: 以流口水, 吞咽启动延迟, 咳嗽, 声音斯哑为指标, 敏感性 27%-85%, 特异性50%-88% 吞咽其他介质试验：液体、半流质和固体 敏感性41%-100%, 特异性57%-82%氧饱和度测定: 降低2%作为终点 敏感性56%-87%, 特异性39%-97%吞咽试验和氧饱和度联合：敏感性94%-98%,特异性63%-70%,吞咽障碍与误吸发生率,Stroke. 2005;36:2756-2763,中风患者吞水试验有问题的，用电透证实 80% 有吸入,2. 误 吸,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程,口咽分泌物 “流入” 到气道,胃内容物被吸入到呼吸道,有较多的“唾液性痰液”,有较明显的呛（干）咳,多因素误吸,2% 25%患者存在“沉默性吸入”,3. 吸入性肺炎,吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。,脑卒中 吞咽障碍 误吸 吸入性肺炎,30%50% 51%73% 90%,吞咽困难和误吸是 AP 最主要的危险因素,吸入性综合征（ Aspiration syndromes, AS）,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症,早期：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸长期：间质性、机化性、蜂窝性肺炎 X线：肺野缩小,4. 吸入性肺炎的特点,是并发症最多的肺炎,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射学表现,卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP， 最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿,吸入性肺炎分类,化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气 道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,易导致吸入性肺炎的基础疾病,一般AP在CAP中占5%15%，在住院老年肺炎中占15%23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。,吸入性肺炎病死率高,病死率40%60%,老年人吸入性肺炎病死率,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,日本 CAP 病人死亡危险因子,与老年CAP死亡有关的独立危险因数：吸入低血压低的 PaO2/FIO2 指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭,Fujiki R, et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65, 在美国，吸入性肺炎是 HAP 的最常见的原因， 住院患者中发生率为4 8 /1,000 HCAP中占30% 吸入性肺炎死亡率为 20% 65%,Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616,醉酒中枢系统疾患（双侧基底神经节梗死、老年性痴呆）全麻手术后,定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染,互动问题2：,在 HAP 中您认为诊断为吸入性肺炎的过程是：1. 很容易2. 不太容易3. 很不容易4. 不好回答,12%57%25%5%,？,脑卒中 吞咽障碍 误吸 肺部：理化刺激 感染 机化,两者的干预和治疗是预防 AP 的重点胃肠管、造漏等,抗生素、通畅气道、引流,5. 吸入综合征的防治,因素治疗和预防,纤维支气管镜灌洗、吸引，激素,糖皮质激素,综合预防措施,综合治疗方法,一般治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗: 早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,针对吞咽困难治疗策略,直接治疗 针对食物间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如 体位改变或吞咽训练,误吸的预防和治疗, 短期鼻饲 口腔清洁 半卧位 避免镇静剂 洗手, 疫苗 BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗,临床常用的三种鼻饲管的长度及特点,鼻 饲,正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高 35-45度，每次管饲 150-300ml ,保持床头高位 1-2h，以防食物反流；每隔 4h 观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若 150ml 应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；,气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。,半卧位降低医院吸入性肺炎发生,Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,加强口护治疗后， 老年护理院患者 咳嗽反射阈值明 显改善。,Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070,HAP 的预防,预防比治疗更重要提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率及时脱呼吸机，每47天更换管道，冷凝水弃远离病人处呼吸器械的清洗消毒尽量减少侵入性管道的留置患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道术前术后深吸气及有效咳嗽练习不提倡预防用抗生素,Critical Care 2007,VAP 的预防,头部抬高 3045 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓,Critical Care 2007,SDD and SOD in ICU Patients,N Engl J Med 2009;360:20-31.,standard care,(n2045),(n1990),Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷兰13个ICU参与，5939例患者随机对照多中心研究,SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包括仅在口咽部应用上述相同的抗生素。,(n1904),SDD,duration of intubation of 48hICU stay 72 hours,SOD,该研究发现选择性胃肠道净化治疗 SDD和选择性口咽净化治疗 SOD可以降低28天病死率,常规、早期进行气管、支气管灌洗,常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。,An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,激素的应用,Mendelson综合征（门德尔松综合征）和 吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。对于气管内吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征,AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征),误吸前,误吸后,激素治疗后（第2天）,Confalonaeri 等随机的将 46 例入住到 ICU 的 AP 病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医院死亡率；但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。,AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,吸入性肺炎细菌感染的标准,误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征3648小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,三、HAP、吸入性肺炎抗生素的选用,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,医院定植菌MRSA肠杆菌科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌,上呼吸道病原菌的定植,健康人口咽部有数百种细菌定植，构成上呼吸道正常菌群口咽部常驻定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但革兰阴性杆菌分离率少于5革兰阴性杆菌定植增加：住院、老龄、基础疾病、免疫功能、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用,胃肠道 G- 杆菌的移位： 肠杆菌科 G- 杆菌呈现胃腔 口咽部 下呼吸道的逆向 定植次序，部分出现胃腔 下呼吸道的定植次序假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性口咽部不动杆菌更可能来源于环境,吸入性肺炎的常见病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例(%),吸入性肺炎病原菌分布情况,混合感染和厌氧菌感染常见,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,吸入性肺炎主要致病菌,G-：大肠、肺克、铜绿、不动（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占 55%,1. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654.2.A.Panminerva Med 2006;48:231-9,患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%100%,Mohnarin（2007）、CHINET（2009）菌群分布比较,Mohnarin、CHINET大肠杆菌耐药率低于30%的药物,Mohnarin、CHINET肺克耐药率低于30%的药物,2009 CHINET 肠杆菌科细菌耐药率,Mohnarin、CHINET对铜绿假单孢菌耐药率低于30%的药物,Mohnarin、CHINET不动杆菌耐药率,Mohnarin、CHINET不动杆菌耐药率,HAP 和 VAP