产科出血的容量治疗及相关问题——麻醉视角

产科出血的容量治疗及相关问题麻醉视角,四川大学华西二院麻醉科 李华凤,主要内容,产后出血是正常出血的异常发展产科出血的判断与评估具有不准确性产后出血的输血与输液管理全血与成份血输注的选择成份血输注的指征：二、四、八原则成份血的输入量计算公式紧急输血流程：中国紧急输血方案严重产后出血的输血输液治疗管理相关问题成功与失败病例,一、产后出血是正常出血的异常发展,胎盘与子宫剥离孕妇的血液容量增加30-50%,诊断：经阴道产后24小时内500ml，剖腹产后24小时1000ml,产后出血的生理止血机制,子宫收缩：血管钳闭，排除宫腔内容物凝血：血窦内静水压与血凝块共同决定出血速度及量,产后出血的原因4T,Tone:子宫收缩力是 最常见原因Tissue：胎盘因素Trauma：产道损伤Thrombosis：凝血障碍,主要内容,产后出血是正常出血的异常发展产科出血的判断与评估具有不准确性产后出血的输血与输液管理全血与成份血输注的选择成份血输注的指征：二、四、八原则成份血的输入量计算公式紧急输血流程：中国紧急输血方案严重产后出血的输血输液治疗管理相关问题成功与失败病例,二、出血的判断与评估具有不准确性,产后出血的特点,急性失血：容量不足，Hgb改变不明显循环容量难以测量出血量、丢失血液的Hgb不恒定出血量循环欠缺量诊断依据：各系统有无缺血缺氧,主要内容,产后出血是正常出血的异常发展产科出血的判断与评估具有不准确性产后出血的输血与输液管理全血与成份血输注的选择成份血输注的指征：二、四、八原则成份血的输入量计算公式紧急输血流程：中国紧急输血方案严重产后出血的输血输液治疗管理相关问题成功与失败病例,三、产后出血的输血与输液管理,全血与成份血输注的选择成份血输注的指征：二、四、八原则成份血的输入量计算公式紧急输血流程：中国紧急输血方案严重产后出血的输血输液治疗管理相关问题,明确输血输液管理的目标,维持循环系统的容量与功能正常灌注：心功与容量氧供：Hgb内环境：促进宫缩与凝血凝血：凝血因子、血小板、纤维蛋白原,1、全血与成份血输注的选择,成份血更容易获得成份血输注可能导致死亡三角,2、成份血输注的指征：血液系统的代偿,丢失容量 100%：输液、 RBC、血浆、PLT,2、成份血输注的指征：二、四、八原则难以止血的持续出血,容量欠缺量 80%：输液、 RBC、血浆、PLT,成份血规格,3、成份血的输入量计算公式,a. 红细胞输入U=?（包括血液回收输入的红细胞及异体红细胞悬液）B. 血浆输入ml=?c输入血小板的U=?d输入冷沉淀U=?h,4、紧急输血的流程-ETPC,尽快补充比检测计算更重要根据血液系统的代偿特点，按需补充,美国MTP,1、Gutierrez MC,Goodnough LT,Druzin M,Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J Obstet Anesth.2012 Jul;21(3):230-5. 2、Luis D. Pacheco ，et al. The Role of Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. Amer J Perinatol 2013; 30(01): 001-004,18,中国的输血现状,有最多的出血患者数，大出血患者包括产科、创伤、灾难等血源紧张全血输注变革为成份血输注后，医务人员缺乏足够的知识与经验指导合理输注成份血输血治疗流程僵化：验血、合血、取血、输血,19,Emergency Transfusion Protocol of China (ETPC)从适宜的编号开始序贯治疗,理论期待实践的检验！,20,5、产后出血的输血输液治疗管理相关问题细节决定成败,小剂量血管活性药物的使用：维持冠脉灌注；充血心衰早期改善冠脉氧供；没有发生低BP的患者在大量输血后也不发生凝血障碍患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍客观评估CVP的意义：高顺应性的容量血管内压力与容量的相关性差；16G中心静脉管单腔35ml/min，双腔40ml/min+45ml/minPETCO2：肺部的灌注容量及气体交换尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能,Marik PE, Baram M,Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest.2008 Jul;134(1):172-8,21,主要内容,产后出血是正常出血的异常发展产科出血的判断与评估具有不准确性产后出血的输血与输液管理全血与成份血输注的选择成份血输注的指征：二、四、八原则成份血的输入量计算公式紧急输血流程：中国紧急输血方案严重产后出血的输血输液治疗管理相关问题成功与失败病例,病例1,凌晨2：00， 一孕妇急诊入院，胎监示胎儿窘迫，通知紧急剖宫产全麻，迅速开腹，发现子宫破裂，娩胎后血压82/40mmHg上级医师上台协助止血，护士联系血库，麻醉医师增加援助,陶为科，丁香园,23,病例2,24岁，足月孕，血压140-150|90-99mmHg ，尿蛋白+ MgSO4静注2日后，血压正常，尿蛋白-，停MgSO4入院第4天，顺产一男婴，仅有会阴I度裂伤 产后3min，四肢抽搐，牙关紧闭，持续30S 自行缓解，神志清楚，随后按压宫底，出血400ml