河北行学习人工气道的建立与维护

1,人工气道的建立和管理,2,脑袋大脖子粗，不是大款，就是伙夫！,3,评估,困难插管的类型,4,一、通过张嘴看悬雍垂暴露,分级：.I 能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；只能看到软腭；软腭也看不到。,5,二、颈部短粗,Copyright A,6,三、颈部肿瘤,7,四、颈椎骨折,8,五、甲颌距离,9,六、声门暴露,10,七、气道烧伤,11,八、呕吐,12,九、咽喉部梗阻,13,十、张口困难的处理,十一、喉镜景观 分类,Grade 1 仅需一根插管Grade 2 在直视下需导丝Grade 3 需导丝盲插Grade 4 需在纤支镜下插入,15,十二、小下颌、甲状腺肿瘤,16,17,十三、面部外伤,18,十四、咽喉充血、水肿,19,建立人工气道的方法,简易人工气囊口咽通气道喉罩气管食管联合导管气管切开,20,一、人工简易气囊,本科室培训,21,二、气管插管咽通气道,口咽通气道长度要求:测量口角到耳垂距离.过长阻塞气道，过短引起舌后坠，加重气道的阻塞。,22,通气道,23,放置方法,24,气管插管,按途径分经鼻经口,25,气管插管,26,经鼻气管插管,27,经鼻气管插管,28,经口 ETT 常规途径 较难耐受 使用较粗的管道,可提供更有效通气经鼻 ETT 较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险,比 较,29,喉镜,30,气管插管及气管套管的种类,型号大小的选择 成人：7.5-8.5号（插管） 8-8.5号（切开） 口径过小：阻力大、引流难、漏气 口径过大：组织损伤 套管过短：脱位,31,气管插管及气管套管的种类,高压气囊 低压气囊,32,气管插管的方法,2010年心肺复苏最新指南石家庄市卫生局培训气管插管的步骤,33,面罩给氧去氮,34,置喉镜,35,36,喉腔,37,38,插管,39,气囊,40,气管插管,固定导管的方法：确认插管的准确与否：接呼吸机：,41,插管的注意事项,一、气囊压力要求： 20-30毫米汞柱。大于37时，阻塞气道，容易缺血，痊愈后可以致气管瘢痕或气管狭窄。,42,七、气囊如何充气,采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。,43,三、气囊充气的最小漏气技术,将听诊器放置于气管处，向气囊注入气体，直到听不到漏气声，正压通气时，逐渐抽气，每次0.250.5毫升，最早闻及漏气声时，再注入0.250.5毫升，此时就达到了最小封闭容积。 定时监测气囊压力。,44,四、放气囊的指证,评价气囊的漏气情况清理囊袋上面的分泌物（方法需要技术）气管扩张情况（给予同等的压力或加大压力有声音发出）气管切开患者的发声锻炼。 不建议带插管撤机，人的呼吸要克服很大的阻力，费力呼吸，很快呼衰，再者气道的管理很麻烦的。建议撤机后间断使用无创呼吸机。,45,五、气管食管漏,引起气管食管漏的原因： 粘膜损伤，体位变化，胃管留置，气囊压力、长期反复摩擦，病人抵抗力。后果可以引起迁延性的肺炎，久治不愈，死亡率较高。,46,六、气道净化目的,分泌物的清除 防止返流发生案例，男、75kg，172cm，镇静药物作用，simv,vt750ml,vi100%,引起病人血样饱 度很低。 查：有漏气声，病人气囊未充气，潮气量太大。,47,七、护士的配合,护士协助使病人床头高一点，近一些。插管时配合：助手用拇指和食指轻按甲状软骨，便于暴露声门、防止误吸。,48,八、插管深度,49,听诊,50,确认气管插管位置,观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部 ETCO2 食道检测器,51,九、气管插管的并发症,时间过长3min 缺氧、抽搐、心跳停止2. 插入食道3. 插入右主支气管4. 鼻出血5. 自行拔管,52,十、气管插管误入食道如何判断,观察胸廓、胃部、口唇 听诊双肺、胃部 监测 SpO2 监测 ETCO2,53,十一、如何判断气管插管进入一侧支气管,留在口腔外的导管过短听诊两肺呼吸音不一样出现低氧血症气道压力增高拍胸片证实,54,十二、出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,55,经口困难插管怎么办,选择经鼻气管插管尽量选择清醒插管应用食道气管联合通气管应用喉罩可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管气管切开,56,经鼻插管法,57,喉罩,不含乳胶、高压蒸汽消毒后可重复使用40次,58,门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H2O）误吸不能可靠地进行气管内吸引,67,将套囊放气，在喉罩 背面涂抹水溶性润滑 剂。 将润滑剂涂抹于硬腭 前部。,喉罩置入注意,68,在置入前，确保弯曲的金属管道接触下颌且喉罩尖端扁平部紧贴上腭。,69,保持向上腭和咽后部的压力，以弧形移动方式置入喉罩到位。,70,通过喉罩行气管插管,检察气管插管套囊。 在气管插管表面涂抹润滑剂并插入喉罩管道(上下旋转方式）。插入气管插管到15 cm 刻度或横纹线，此处相当于气管插管尖端通过会咽。,71,当插入气管插管时，轻轻上提手柄25cm直至完成插管。毋用暴力。将气管插管充气并核实气管插管位置。,72,去掉气管插管接头，将LMA Fastrach 向外移至口腔。,73,移出固定棍并将气管插管固定在切牙水平,74,将喉罩完全移出,75,重新接气管插管接头并固定,76,喉罩适应症,已知或未知的困难气道插管 在对舌咽和喉部反射消失的深昏迷病人 复苏抢救过程中，不能进行气管插管者。,77,喉罩禁忌症,可能有胃内容物 肺顺应性明显降低 非深昏迷病人 抵抗喉罩置入的病人,必须权衡返流、误吸的风险与建立气道的益处,78,食道-气管联合导管,79,逆行插管,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,气管内吸痰,国外：2010年，修订了吸痰指南。目的：途径：经气管插管吸痰 经气管切开吸痰 经鼻腔吸痰（要求润滑）,99,吸痰管的要求,理想的吸痰管是经过雾化、毛化的不完全 透明的吸痰管，有一定的硬度。使用的型号：外径小于气管导管内径的二分之一为宜. 插管与吸痰管相对应的 7.0mm10FR 7.5mm-12FR 8.0mm-14FR 8.5mm-16FR 不建议太软的硅胶管,100,吸痰的指证,1、咳嗽、憋气。2、痰鸣3、起到压力过高或者报警4、血样饱和度下降5、频繁呛咳6、神志清的病人自述,101,吸痰前准备,调节合适的负压吸引成人100150mmHg，儿童80100mmHg， 幼儿6080mmHg.与患者充分的交流，取得配合。胸部物理疗法:扣背、湿化。吸痰前给氧 ：纯氧2分钟。,102,吸痰方法注意事项,打开无菌盐水后，有一只手是绝对无菌的。无负压情况下，轻轻放入，碰到阻力退后半公分。插入吸痰管的深度：超过插管1厘米。旋转手提吸痰管时，同时给负压。每次吸痰时间小于15秒，注意要固定导管，再吸痰。,103,吸痰方法注意事项,吸痰后，观察氧饱和度。评估再次吸痰。实验证明：吸痰很痛苦的事。提拉吸痰两次，就可出血。返流性误吸：吞咽不好的病人，会厌开放，口腔、气道细菌移行。