swallow吞咽障碍

1,吞咽障碍的评价与治疗,首都医科大学宣武医院康复医学科神经康复病房汪洁,2,吞咽机制: 食团由口腔传送到胃的过程可分为五个期:认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期。参与各吞咽期的解剖结构协同运动将后四个基本分离的活动综合为一个有效的吞咽。,3,吞咽困难的临床表现:,一、认知期（先行期）：认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处理方法。它包括对食物的认识、摄食程序的编制。,4,二准备期吞咽困难准备期是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。准备期的吞咽困难通常破坏两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形。吞咽困难的特征是流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当。,5,三.口腔期吞咽困难,口腔期指舌把食团送入咽部的过程。 该期障碍表现为不能将食物送如咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。,6,四咽期吞咽困难,咽期：食团通过反射活动由咽部向食管移送的阶段。最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻返流、误咽、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，或弛缓不能.,7,误咽(aspiration)是指食物或液体在声带水平以下进入气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后。渗入（penetration）是指食物或液体进入声带水平以上的喉部。沉默性误咽(silent aspiration)或无症状性误咽,是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体症。,8,五食管期吞咽困难 食管期吞咽困难是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。,9,吞咽困难的检查与评价一、X线录像吞钡检查改进的录像吞钡检查每个病人要进行至少三种质地的食物吞咽检查。病人咽下液体钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量少，约13勺。,10,二 、进食试验只适合于意识清楚，能够遵循指令，病情稳定，运动控制较好的病人。不适合进食试验的病人包括干吞咽时喉上抬缺失或明显减退、中至重度构音障碍、重度智力障碍、严重的肺部疾患和保护性咳嗽缺失。,11,吞咽前咳嗽提示舌咽控制差或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部；吞咽中咳嗽，提示声带闭合差；吞咽后咳嗽有可能是食物残渣落入气道、咽喉蠕动差或食管括约肌有障碍。,12,三 、吞咽困难的临床检查吞咽困难的临床检查包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查。,13,表 1 口面运动功能的检查 动作 左 右 动作 左 右唇 闭唇 舌 伸舌 给阻力闭唇 给阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬 给阻力唇角上抬 给阻力舌尖上抬 噘嘴 舌根抬高 给阻力噘嘴 给阻力舌根抬高 下颌 上抬 伸舌双侧运动 给阻力上抬 给阻力舌双侧运动 张嘴 软腭 发声时抬高 给阻力张嘴 评分：正常； 轻度； 中度； 重度,14,吞咽困难的康复治疗 一、口腔期吞咽困难的治疗唇运动包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。舌运动包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。腭咽闭合的训练方法是：(1)把吸管的一端封住，用吸管吸吮；(2)将吸管插入玻璃杯中吹气；(3)反复发“k”、“a”音。,15,二、咽期吞咽困难的治疗学习吸吮和喉头上举，可逐渐恢复吞咽功能。温度刺激可加快吞咽反射的发生。粘膜接触和压力刺激有助于诱发吞咽。用压舌板或勺子轻压舌前1/3，或用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙、牙龈和舌，诱发干吞咽。声带内收锻炼加强呼吸力量,16,表 -4 吞咽困难病人的运动指征 临床诊断 临床观察 运动/技术唇运动范围、力量减退 流口水，唇角下垂 唇运动舌运动范围、力量减退 不能将食物从口腔前部推向后部 舌运动颌运动范围、力量减退 不能恰当地咀嚼食物 颌运动咳嗽无力或缺失 费力或不能将痰咳出 呼吸运动呼吸频率加快 呼吸快而浅 呼吸运动气道保护机制减退 湿性、沙哑音质、吞咽时咳嗽 声带内收运动吞咽反射延迟或消失 吞咽时喉上抬减退吞咽前咳嗽 温度刺激,17,三、治疗性进食 （一） 体位与补偿技术1体位进食时的体位: 病人坐直，稍向前倾约20 ，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道。单纯舌重度功能障碍，头后仰，可促进食物的传送。一侧舌、咽障碍，头歪向健侧, 使食物位于健侧口腔。一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，将食团运送到健侧咽。,18,口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30 仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。 吞咽后误咽的病人是因为在吞咽后吸气，重力的作用使喉部的残渣落入气道。这类病人可以采取健侧卧位防止吞咽后误咽。,19,2补偿技术声门上吞咽: 咀嚼深吸一口气屏住呼吸吞咽立即咳嗽吞咽。 超声门上吞咽: 是将声门上吞咽与病人用力按压桌子或双手交叉用力结合起来。它有助于产生附加的喉闭合作用。,20,门德尔松氏手法: 指示病人吞咽，并当咽处于最高阶段时，“保持”吞咽2-3s，然后完成吞咽，松弛。交互吞咽:即每次吞咽后，应反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。点头样吞咽: 当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，可清除残留食物。,21,侧方吞咽: 即转头吞咽，可清除残留食物。用力吞咽和双吞咽: 病人进食时用力吞咽，帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指病人吞咽食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。,22,表 -5 吞咽困难补偿技术的指征 临床诊断 临床观察 补偿技术吞咽反射延迟 吞咽前咳嗽 下颌回缩（低头） 误咽 声门上吞咽一侧咽蠕动减退 咽部一侧淤积 头转向患侧 吞咽后咳嗽 头歪向健侧咽蠕动减退 吞咽后咳嗽 用力吞咽 双吞咽 交替饮水吞咽喉闭合减退 吞咽时或吞咽后咳嗽 下颌缩回（低头） 声门上吞咽环咽部张开困难 吞咽后咳嗽 门德尔松氏手法 梨状隐窝淤积 头转向患侧,23,误咽的处理：如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应弯腰。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并可采取Heimlich操作法，站在病人背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。,24,根据病人吞咽功能的改善，规律性地增加摄食量，并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其它症状。逐步增加进食种类，如糊状食物、不同温度、不同滋味的液体。如果病人对这些治疗都能耐受，可以进软食，如面包、质地较软的蔬菜，同时注意观察病人情况。在决定拔出鼻饲管前，应咨询营养师，保