新生儿窒息复苏新观点修改

新生儿窒息复苏 及其新观点、新进展,一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素,新生儿窒息是导致全世界新生儿死 亡、 脑瘫和智力低下的主要原因之一。 根据 WHO 1994年的统计数字表明每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息 导致的死亡 已占到婴儿死亡的20%30%。,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中 28 天新生儿 390万。在全球5岁死亡数中 42 个发展中国家占 90%,其中 33% (29%36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中,新生儿窒息为第一位占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染24%。 Black RE, et al. Lancet, 2003,361:2226-2234.,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,据卫生部官方网站公布的最新统计显示，我国目前 0天至 28天的新生儿死亡率为 13.2，而发达国家仅为56。国际生存状况报告于2007年发表的2004年婴儿死因分析表明导致美国新生儿死亡的前五位因素分别是：先天畸形、染色体异常、早产低体重儿、母孕期合并症新生儿、新生儿呼吸窘迫综合征；,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,而统计国内文献分析表明导致西南地区新生儿死亡前5位的主要原因分别是：早产、新生儿窒息、感染、先天畸形、出血性疾病。根据中国残联等有关部门 2003 年底的 一项抽样调查结果显示：每年新增 06岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等。,二.卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新 法复苏”与 国际新生儿复苏指南 NRPG ( Neonatal Resuscitation Program Guidelines )实际上已基本接轨 Circulation, 2000, 102 (suppl1) :1-343-I-357. /cgi/content/full/106/3/e29,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月 成立了项目领导小组及项目专家委员会。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,已将美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程” 、复苏幻灯片、VCD等翻译成中文 作为本项目的 培训教材及辅助资料。卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于 我国的 “ 新生儿窒息复苏指南 ” 。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,培训项目目标：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。,2004年7月5日卫生部和强生儿科学院在北京启动了“中国新生儿窒息复苏培训”项目，并推出了我国新生儿窒息复苏指南（试行）指南中强调了对新生儿窒息的分段快速评估及应采取的干预措施，快速评估及干预措施要求在约三个30秒内完成。,三.新生儿窒息复苏的步骤-关键的30秒,第一个30秒（胎儿出生后第一个30秒）,观察： 羊水有无胎粪污染 护理，保持体温 新生儿呼吸、哭声、 摆正体位、清洁 气道（必要时插管） 肌张力、肤色； 是否足月 擦干全身、给予 皮肤刺激， 给氧（必要时）,评价：呼吸、心率、肤色（阿氏评分） 有呼吸暂停、或喘息或无呼吸，心率100次/分 干预：正压人工呼吸 要求：面罩复苏器加压给氧，用100%纯氧正压通气3040次/分，观察胸部起伏,第二个30秒,通气1530秒后心率仍60次/分 干预：人工呼吸+胸外按压。 要求：用拇指手掌法，接生者双拇指并排式重叠与患儿胸骨体中下1/3交接处，其它手围绕胸廓拖在背后，用两拇指按压90120次/分，每按压3次，加压给氧1次，压下深度为下凹1.5cm，按压有效可摸到股动脉搏动。心率仍100次 / min,变更的新内容、新观点,吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。“快速评估”及“评估”开始的时间为 30s。原来按顺序评 评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。,变更的新内容、新观点,2用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。,胎粪吸引管,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.2-8,5-15.,羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄 稠厚 婴儿 婴儿 婴儿 婴儿 有活力 无活力 有活力 无活力 观察 气管内吸引 观察 气管内吸引 复苏PRN 复苏PRN 复苏PRN 胎粪吸引图,变更的新内容、新观点,3. 建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21氧气的有效性。保留使用 100 氧气的建议。要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或 气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。,变更的新内容、新观点,4. 胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续60次/min。按压深度为前后胸直径的1/3。,变更的新内容、新观点,5药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.10.3ml/kg的1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。,变更的新内容、新观点,6麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。,变更的新内容、新观点,7正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出 (1)气道机械性阻塞： 除胎粪阻塞外有 后鼻孔闭锁、Robin 综合征及喉蹼等 （2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、 先天性膈疝及肺发育不全等。 并提出诊断依据和治疗措施。,气道机械阻塞 : 后鼻孔闭锁,需要插入一 塑料口腔气道 使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管,气道机械阻塞 :气道畸形Robin综合征,经鼻腔插入大号导管（12F）或小号气管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气 。,四、新生儿窒息某些新进展 1 空气还是纯氧复苏,总结对1164个出生体重 大于1000 克 的婴儿作的四次人类前瞻性研究, 短期内表现出的结果 （病死率， Apgar评分，第一次哭的时间，HIE）是一致的。 Pediatric Research ,1993,34:809. Pediatrics ,1998,102:e1. Pediatrics,2001, 107:642. Indian Pediatrics,2003, 40:510.,1 空气还是纯氧复苏,临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100氧进行辅助通气。在WHO的复苏指南中指出：,1 空气还是纯氧复苏,有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的。（/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html. Accessed March 15,2004. ）,2.胎粪吸引的新观点,胎粪吸引的新观点及吸引方法已前述。Wiswell 组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少胎粪吸入综合征(MAS),2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2% 及2.7%,呼吸窘迫发生率各为3.8%及4.5%，差异均无显著性。,2.胎粪吸引的新观点,气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿 无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要进行器官内吸引 Wiswell TE.Pediatrics,2000,105:1-7.,3.复苏用药,碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。,碳酸氢钠,Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8 mmol / kg，n =27）和5葡萄糖溶液（n = 28）。两组存活率分别为66.7%和68%； 出院时神经系统异常分别占28和32；HIE分别为74和63；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。 Resuscitatio