餐后血糖控制的重要性

餐后血糖控制的重要性餐后高血糖的危害餐后血糖控制意义与血糖达标餐后血糖控制策略凝血机制 HDL-C分解 粥样斑块稳定性 富含 TG的 LDL清除 内皮功能 (NO释放 胰岛素抵抗 FFA 下降作用 纤溶作用 早时相胰岛素分泌 葡萄糖自身氧化 餐后高血糖餐后高血糖所导致的病理生理学变化餐后高血糖所导致的病理生理学变化Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998稳 态对代谢的影响动脉 粥样硬化和晚期并发症内皮 功能障碍对血管的影响糖尿病 前期 2型 糖尿病进 餐高血糖 血管壁应激反应餐后高血糖与心血管危险餐后血糖升高的后果餐后血糖升高的后果u在 NGT范围的上限时u胰岛 细胞对葡萄糖敏感性 50-70 u外周组织对胰岛素敏感性仅 20 u随餐后血糖水平升高胰岛 细胞对葡萄糖的敏感性逐渐丧失Ele Ferrannini, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 493500.餐后餐后 2小时血糖升高小时血糖升高 B细胞葡萄糖敏感性下降细胞葡萄糖敏感性下降Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologia 1998Esposito K et al. Circulation 2002血管损害伴动脉粥样硬化斑块形成自由基产生内皮功能 产生 更有害的脂质 如 oxLDL功能蛋白糖 化HDL活性 NO 释放 血管舒张 胶原 成纤维细胞过度增殖生长因子 平滑肌细胞增殖 粘附分子表达胆固醇附着内皮素释放内皮功能 血管收缩餐后血糖 炎性细胞因子CRP IL-6 IL-18 TNF- 餐后血糖升高的血糖毒性后果餐后血糖升高的血糖毒性后果从 DECODE和 UKPDS中 得到的经验高血糖血糖总负荷升高 (HbA1c)餐后 血糖峰值升高慢性 糖毒性即时糖毒性靶组织损害糖尿病 并发症大 血管病变 微血管 病变UKPDSDECODE高血糖与心血管危险的病理生理学机制高血糖与心血管危险的病理生理学机制Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996, 39:1577-83 死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关 (n=1139)发生率/1000人发生率/1000人空腹血糖 餐后血糖P=NS P7.02-小时血浆葡萄糖(mM)Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe餐后血糖升高是全因死亡的独立危险因素：餐后血糖升高是全因死亡的独立危险因素：DECODE 研究研究11.1认知功能认知功能R=-0.3744,P200mg/dl11.1mmol/l）与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关 Abbatecola AM, et al. Neurology 2006, 67:235-240 餐后高血糖影响餐后高血糖影响 2型糖尿病老年患者认知功能型糖尿病老年患者认知功能Quagliaro L, et al. Diabetes 52:2795-2804, 20030100200300400500600正常葡萄糖持续性高葡萄糖波动性高葡萄糖PKC活性相对百分率（）时间 （天） 1* P 10.220%40%60%80%餐后贡献率(%)HBA1C 6.05% 时，在任何水平上降低时，在任何水平上降低HBA1C都是有益的都是有益的 虽然治疗目标 FPG 6mmol/l (UKPDS)达到，但 糖化血红蛋白 (HbA1c) 继续升高4,209 例新诊断的 2型糖尿病患者 ,随访 10年的结果UKPDS Group 33. Lancet 1998;352:83753987600 3 6 9 12 15常规治疗I强化治疗平均HbA1c(%)随访 (年 )单纯控制单纯控制 FPG难以达到持久的控制难以达到持久的控制 当治疗目标在控制 FPG (3.96.7mmol/l) 和 PPG (10 mmol/l) 时 HbA1c 稳定DCCT Research Group. Diabetes 1995;44:96883随机后时间 (年 )HbA1c (%)常规治疗强化治疗1,441 例 1型糖尿病患者,随访 6.5年10987650 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10同时控制空腹血糖和餐后血糖：同时控制空腹血糖和餐后血糖： DCCTl 治疗目标是 FPG7.8 mmol/l 并且 PPG 11 mmol/lOhkubo et al. Diabet Res Clin Pract 1995;28:10317110 例新诊断的 2型糖尿病患者 ,随访 6年月HbA1c(%)12111098765常规治疗强化治疗0 12 24 36 48 60 72同时控制空腹与餐后血糖：同时控制空腹与餐后血糖：KUMAMOTO研究研究相对风险减少(%) p阿卡波糖(n=682)安慰剂(n=686)病人数 利于0 0.5 1.0 1.5 2.0冠心病心肌梗死 1 12 91心绞痛 5 12 55血管再通 11 20 39心血管疾病死亡 1 2 5充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件 /卒中 2 4 44 周围血管病变 1 1 任何心血管事件 15 32 49 0.020.130.180.630.510.930.03心血管事件阿卡波糖 安慰剂Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694.阿卡波糖对阿卡波糖对 IGT患者心血管事件的影响患者心血管事件的影响STOP-NIDDM 9 国国 3年随访研究（年随访研究（ N=1368）Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Prac 2007, 77:280285 当前糖尿病治疗策略，主当前糖尿病治疗策略，主要关注的是空腹或餐前血要关注的是空腹或餐前血糖水平的降低糖水平的降低 虽然对空腹高血糖的控制虽然对空腹高血糖的控制是必要的是必要的 , 但这不足以获但这不足以获得最佳的血糖控制得最佳的血糖控制 证据证实：为了证据证实：为了 HbA1C达达标，应同时降低餐后和空标，应同时降低餐后和空腹血糖腹血糖Diurnal plasma glucose profiles after intensified therapy intervention in subjects who achieved HbA1c targets of 7% and those who did not糖尿病管理策略糖尿病管理策略 关注餐后血糖关注餐后血糖 PPG是最早出现的血糖异常 PPG与 HbA1c具有强相关性 PPG与糖尿病微血管并发症和大血管并发症的发生相关 降低 PPG可以改善血糖的总体控制情况 降低 PPG能减少血管并发症降低餐后血糖不容忽视降低餐后血糖不容忽视 被动保守的治疗观念 Conservative management 饮食 /运动效果差 传统的一步一步调整的策略使达标延缓 健康管理系统 不能认识到降糖疗 效的意义 医患交流 降糖治疗的耐受性差 未能关注餐后血糖的控制 不了解病理生理机制 治疗处方不合理 Inappropriate prescription of medicationDel Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005;11:134555.降糖达标的主要障碍降糖达标的主要障碍01020304050607080达标率 (%) HbA1c 6.5%总胆固醇 175 mg/dL甘油三酯 150 mg/dL收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHg15%72%46%72%58%Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.血糖控制达标血糖控制达标 - - - -任重道远任重道远降糖达标更为困难降糖达标更为困难餐后高血糖的危害餐后血糖控制意义与血糖达标餐后血糖控制策略2007： IDF餐后血糖控制指南 餐后高血糖是否有害？ 主要观点： 餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。 其他证据观点： 餐后高血糖与下列风险有关：视网膜病变；颈动脉内膜中层厚度（ IMT）；氧化应激、炎症及内皮功能紊乱；心血管量及血流量减少；癌症；老年 2型糖尿病人的凝血功能障碍。 餐后高血糖的治疗是否有益？ 针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件。 同时针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。 餐后血糖的控制目标是什么？ 只要低血糖可以避免，餐后 2小时血糖不应超过 7.8mmol/L (140mg/dL)。 餐后高血糖是否有害？ 主要观点：餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。 其它证据观点：餐后高血糖与下列风险有关：视网膜病变；颈动脉内膜中层厚度（ IMT）；氧化应激、炎症及内皮功能紊乱；心血管量及血流量减少；癌症；老年 2型糖尿病人的凝血功能障碍。 餐后高血糖的治疗是否有益？ 针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件 同时针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。 餐后血糖的控制目标是什么？ 只要低血糖可以避免，餐后 2小时血糖不应超过 7.8mmol/L (140mg/dL).与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加险男性增加 2 3倍，女性增加倍，女性增加 3 5倍倍 级推荐级推荐 A级证据级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高也可预示未来心血管危险言，负荷后血糖升高也可预示未来心血管危险增加增加 级推荐级推荐 A级证据级证据高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体体 级推荐级推荐 A级证据级证据新指南关于高血糖与心血管疾病关系的阐述新指南关于高血糖与心血管疾病关系的阐述 在避免低血糖的情况下，餐后 2小时的血糖水平应不超过 7.8mmol/l(140mg/dl)。 应该考虑进行自我血糖监测（ SMBG），因为这是现有的最实际可行的监测餐后血糖的方法。 治疗方案的有效性应该尽可能频繁地监测，以调整治疗方案达到餐后血糖的目标值。餐后血糖控制的目标是餐后血糖控制的目标是*糖尿病治疗的原则是将所有的血糖指标在尽可能安全的情况下降到接近正常水平。上述的目标值为临床的血糖起始治疗和监测提供了框架，但是血糖的目标值应该个体化。这些目标值不适合儿童和孕妇。低糖负荷的饮食对于控制餐后高血糖是有益的 降低餐后高糖的几种方案控制餐后血糖的策略控制餐后血糖的策略 饮食 药物 糖苷酶抑制剂 格列耐类 胰淀素类似物 胰岛素（速效、预混）控制餐后血糖有效方法控制餐后血糖有效方法Idealized profiles of human insulin and analogs Valitutto, et al. Osteopath Med Prim Care 2008, 2:4 餐后血糖与胰岛素餐后血糖与胰岛素患者的要求 医生的观点个人对血糖控制的要求 依从治疗方案的能力 治疗方案对个人的益处 治疗方案对生活方式的影响重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性方案的选择？方案的选择？4:0025507516:00 20:00 24:00 4:00Breakfast Lunch DinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素胰岛素替代治疗方案胰岛素替代治疗方案 强化方案（强化方案（ MDI）4:0025507516:00 20:00 24:00 4:00Breakfast Lunch DinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time胰岛素替代治疗方案胰岛素替代治疗方案 预混方案（预混方案（ 1天天 2次）次）健康人中，胰岛 细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗 更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素） 治疗模式简单方便，易于实现全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果理想的胰岛素治疗方案理想的胰岛素治疗方案赖脯胰岛素起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便新型胰岛素类似物新型胰岛素类似物时间pmol/L常规胰岛素优泌乐 48040032024016080007:00 06:00 h24:0018:0012:00正常人胰岛素Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22(5):795-800.优泌乐优泌乐 与常规胰岛素作用比较与常规胰岛素作用比较B28PROB29LYSSSS SSSA-chainB-chain112130B28位赖氨酸， B29位脯氨酸B29PROB28LYS简单 改 变 ，起效更快控制餐后血糖 , 患者更好的选择 优泌乐* * *口服葡萄糖负荷之前即刻注射优泌乐 ，可在 30分钟内提高血浆胰岛素水平。600500400300200100-40 0 40 80 120 160 200 240 280 320血浆胰岛素(pmol/L)时间（分钟）n=8 优泌林 R优泌乐 *p0.05Bruttomesso D et al. Diabetes 1999;48:99-105.优泌乐优泌乐 能模拟能模拟 2型糖尿病患者早期相胰岛素峰值型糖尿病患者早期相胰岛素峰值 Data derived from Heinemann L et al. Diabetic Medicine. 1996;13:625-629.以 0.2 mU/min/kg速度输入人胰岛素保持胰岛素基线浓度。时间（分钟）050100150200250-60 60 120 180 240 300 360 420 4800进食一顿高脂、高热量餐（比萨、可乐、甜点）后，和常规人胰岛素相比 , 使用优泌乐 降低了最高血糖浓度（ Gmax），且血糖迅速恢复至基线水平（ 108 70分钟对比 218 112分钟）。皮下 胰岛素注射 +正餐血糖(mg/dL)Mean SMn=10例 1型糖尿病患者优泌乐 优泌林 R优泌乐优泌乐 降低了餐后血糖（降低了餐后血糖（ BG）的升高，）的升高，并迅速恢复至基线值并迅速恢复至基线值HbA1c(%)09.76.9-2.8 8.47.2-1.29.27.5-1.6 8.16.5-1.68.57.5-1.06.577.588.599.510INITIATE EuroMix ACTION Malone PREFERRaskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605Kann et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131Malone JK, et al. Diabet Med. 2005 Apr;22(4):374-81 Liebl et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1): A123 每日两次预混胰岛素类似物使每日两次预混胰岛素类似物使 HBA1C的下降的下降常规人胰岛素常规人胰岛素 赖脯胰岛素赖脯胰岛素Woodworth et al. Diabetes. 1993;42(Suppl. 1):54A.达峰时间延迟，作用时间延长 基本保持一致不同剂量的赖脯胰岛素在正常人的效应不同剂量的赖脯胰岛素在正常人的效应25赖脯胰岛素赖脯胰岛素 75 ILPS(精蛋白锌赖脯胰岛素精蛋白锌赖脯胰岛素 )ILPSNPHH L精蛋白人胰岛素 赖脯胰岛素精蛋白ILPS和优泌乐 预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合均匀。 ILPS在某些国家被作为单独药品提供。起效时间 达峰时间 作用持续时间优泌乐 25 15分钟 30-70分钟 18 - 24小时人胰岛素 70/30 30分钟 2 12小时 18 - 24小时优泌乐优泌乐 25Data derived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射与就餐之间的中位时间为 3分钟，人胰岛素预混剂为 28分钟。优泌乐 25优泌林 70/307891011空腹 早餐2h pp午餐前 午餐2h pp晚餐前 晚餐2h pp就寝 3 AMMean SEM 血糖(mmol/L)* *6*p0.05n=89例 2型糖尿病患者优泌乐优泌乐 25，全面降糖，餐后更佳，全面降糖，餐后更佳优泌乐 50精蛋白锌赖脯胰岛素50%50%赖脯胰岛素起效时间 达峰时间 作用持续时间优泌乐 50 15分钟 30-70分钟 18 - 24小时人胰岛素 70/30 30分钟 2 12小时 18 - 24小时餐时注射，起效更快优泌乐优泌乐 50 优选配比、强化餐后优选配比、强化餐后Data from Polonsky KS et al. J Clin Invest 1988; 81:442-48Herman WH et al. Diabetes Care 2005; 28:1568-83非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量大约是全天胰岛素总量的 50%2型糖尿病患者强化胰岛素治疗时应用 50%基础胰岛素和 50%餐时胰岛素Data derived from Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. MBG水平自基线的变化： 12周治疗期0-1.5-0.5-1.0Mix5030/70平均血糖水平(mmol/L)*治疗组之间的显著差异(p=0.035) 与基线相比的显著差异 (p=0.010)* N=35 2型糖尿病患者与优泌林与优泌林 30/70（ BID）相比）相比优泌乐优泌乐 50（ TID)明显降低平均血糖水平（明显降低平均血糖水平（ MBG)基线时及治疗 12周后的平均 BG水平*治疗 12周后，Mix50使平均 BG水平明显下降 (与基线相比以及与 30/70相比p0.001 ) 。基线Mix5030/70N=35 2型糖尿病患者早餐后 午餐后 晚餐后平均血糖(mmol/L)81012* *6Data derived from Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. 与优泌林与优泌林 30/70（ BID)相比相比优泌乐优泌乐 50（ TID)降低了餐后降低了餐后 2小时血糖水平（小时血糖水平（ ppBG)治疗 12周后，餐后血糖自基线的波动幅度变化 早餐-2.5-2.0-1.0-0.500.5Mix5030/70午餐 晚餐此外， Mix50还使各餐的餐后血糖与基线相比的波动幅度明显下降