住院病历首页

病案首页填写的培训,单县中心医院质管科 2013年7月,目前状况与发展趋势,我国病案首页历史演变,1990年卫生部制定了第一版全国统一的病案首页2001年卫生部制定了第二版全国统一的病案首页2012年卫生部制定了第三版全国统一的病案首页,2012年12月28日卫生部住院病案首页填写视频培训会议2013年3月23日 济南 国家卫计委召开了医院质量监测评价项目启动会 明确医院质量监测评价项目，信息报送及相关工作安排2013年4月11日关于召开全省医院医疗服务信息报送工作培训会议2013年6月27日卫生厅召开三级医院评审工作座谈会，院长，共45家医院 2013年7月3日国家卫计委医政医管局在济南召开全国63家三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 2013年7月24日全省住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议,住院病案首页作用,检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源 -医疗服务： -临床研究： -医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 质量评价、分级授权. -医疗付款：单病种、 DRGs .法律书证；,意 义,病案首页提供管理信息： 医疗数量信息、 医疗质量信息 医疗效率信息、医疗费用信息 病人基本信息、医疗综合信息 责任信息,填写要求,1：首页各项不得空缺，确无内容时，须 在该项目内划一斜线，或注明具体原 因（如：身份证“未发”）。2：凡须填写数字时，一律用阿拉伯数 字。,填写要求,3：病案首页中每一个项目、每一个空 格，都有着极强的目的性。必须正 确填写。4：签名由相应医师、护士、编码员手写 签名或使用可靠的电子签名。,填写要求,5：疾病编码： 指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行,住院病案首页,一：医疗机构信息二：患者基本信息-患方三：医疗信息-医护四：住院费用-财务,一、医疗机构信息,医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码 ：经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证,二 、患者基本信息,二 、患者基本信息,属于首页填写的核心之一，主要体现在患者相关信息是否完整、可靠。（国内很多欠费官司医院败诉甚至患者反诉医院侵权就是因为首页填写失误）包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称）。,患者基本信息-医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费；7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。 9.其他。,二、患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：,二、患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别 ：1.男 2.女 （人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍： GB/T 2659-2000,二、患者基本信息-年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。,二、患者基本信息-新生儿体重,新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。,二、患者基本信息-民族、婚姻,民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,二、患者基本信息-身份证号,身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。,二、患者基本信息-身份证号,姓名需与患者身份证上的姓名完全吻合。 身份证号码填写患者身份证实际号码。只要有都须填写。身份证未发者填写“未发”。身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。,二、患者基本信息-职业,职业：患者当前从事的职业 。 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,二、患者基本信息-地址,出生地：指患者出生时所在地点。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区） 籍贯：指患者祖居地或原籍。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,二、患者基本信息 -联系人,联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。多数填写不规范、不具体 (1)参照家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。地址 ：-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,三、医疗服务信息,三、医疗服务信息 -入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入（体现双向转诊） 9.其他,三、医疗服务信息 -入院时间、科别、病房,入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别 ：患者入院时入住的科室名称 入院病房 ：患者入院时，所住的病房。,三、医疗服务信息 -转科科别,转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科， 用“”转接表示 。,三、医疗服务信息 -出院时间、科别、病房,出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房,三、医疗服务信息 -实际住院天数,实际住院天数 ：（1）患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天 。 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算,三、医疗服务信息 -门（急）诊诊断,门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：,三、医疗服务信息 -出院诊断,出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断：选择的原则： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,三、医疗服务信息 -出院诊断,住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。 例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润,三、医疗服务信息 -出院诊断,主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。 按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。,三、医疗服务信息 -出院诊断,指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。,三、医疗服务信息 -出院诊断,医师在填写病案首页时往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断,三、医疗服务信息 -出院诊断,容易出现的问题是：1、主要诊断选择错误，2、疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语使用不规范 如“上呼吸道感染”写成“上感”，“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；3、诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”4、随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。,三、医疗服务信息 -出院诊断,2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染：医院感染名称（列入主要诊断后）。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。漏报率太高 目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症，国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的。 按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。疾病编码：,三、医疗服务信息 -入院病情,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1) 有 ：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2) 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,三、医疗服务信息 -入院病情,（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（4）无 ：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死,三、医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 疾病编码 ：（见后）,三、医疗服务信息 -入院病情,(3) 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4) 无 ：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。,三、医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号,病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。,三、医疗服务信息药物过敏、死亡患者尸检,药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素死亡患者尸检： (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原 因。 (2)非死亡患者应当在填写“-”。,三、医疗服务信息血型,血型： (1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型. (2)分为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 (3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检 查，则按照“6.未查”填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。 分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 。,三、医疗服务信息签名（医师）,科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证-住院医师 未取得执业医师证-实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师（质管员）。 首页签名与病历中签名要一致,三、医疗服务信息签名（医师）,病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成全病历的检查，并签名。病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。,三、医疗服务信息签名（护士）,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士 （由病区护士长推荐）,三、医疗服务信息签名(编码员),编码员：指负责病案编目的分类 人员。,三、医疗服务信息病案质控,病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写）质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪 年日期。由质控医师填写。,三、医疗服务信息手术及操作编码、日期,手术及操作编码: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间,三、医疗服务信息手术级别,手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024 ）(1) 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2) 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3) 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4) 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。,三、医疗服务信息手术及操作名称,手术及操作名称： 患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,主要手术操作的选择,是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 选择主要手术操作时，只重规则，不考虑与出院科别的关系。,手术、操作,手术、操作名称的正确书写与手术、操作 医师对手术、操作是否真正了解有关。 临床常见错误是：手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚，手术方式不清楚，名称笼统含糊，把疾病名称做手术名称使用,三、医疗服务信息手术及操作医师,术者：为患者实施手术的主要执行人员助：协助手术者完成手术及操作的第1 助手 助 ：协助手术者完成手术及操作的第2 助手,三、医疗服务信息切口愈合等级,三、医疗服务信息切口愈合等级,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。,三、医疗服务信息麻醉方式、麻醉医师,麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如 全麻、局麻、硬膜外麻等。 麻醉方式名称填写简单是临床常见错误.如“硬膜 外“ “阻滞麻醉”，不能简写为“硬麻”。 “局麻”应写清楚为“局部浸润麻醉”。 “表面麻醉”“神经阻滞麻醉。 绝不能用简单的“局麻”来代替。麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 。,三、医疗服务信息离院方式,离院方式：患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式1. 医嘱离院：（代码为1） 患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2. 医嘱转院： （代码为2）指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,三、医疗服务信息离院方式,医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3） 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非医嘱离院（代码为4） ： 患者未按照医嘱要求自动（要求）离院（非由医务人员根据患者病情决定）。,三、医疗服务信息离院方式,5. 死亡（代码为5） ：指患者在住院期间死亡。6 .其他（代码为9） ：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,三、医疗服务信息治疗结果,治愈、好转、未愈、死亡、其他 五种结果组成，由医师根据治疗结果判定。出院情况的填写是生成统计报表的治愈率、好转率、病死率的元素，而治愈率、好转率、病死率是反映医生治疗质量的重要指标。填写的正确与否势必影响到统计报表中治疗效果的计算。,三、医疗服务信息31天内再住院计划,是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,三、医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间,颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,四、住院费用,由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,四、住院费用-总费用、自付金额,总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和 自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。,四、住院费用综合医疗服务类,1、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等 。,四、住院费用诊断类,2、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、B超检 查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。,四、住院费用治疗类,3、治疗类（1）非手术治疗项目费： 临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。 临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费： 临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用,四、住院费用-康复类、中医类、西药类,4、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6、西药类：包括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所 产生的费用，包含于“西药费”中,四、住院费用中药类,7、中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费： 患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费： 患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、