人工气道系统化管理

人工气道系统化管理,概念,将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道 最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开,气囊套管7,半喉套管9,全喉套管12,重要性,气管切开是全喉、部分喉切除术及预防性气切术后维持通气的重要通道。做好患者术后人工气道系统化管理是预防术后肺部感染等并发症的重要护理措施,人工气道管理的主要任务,保持通畅,即呼吸道的清洁处理，包括咳嗽排痰、预防痰血痂形成，气道吸引和肺部叩击技术等,维持功能,包括氧疗技术，吸入气体的温、湿化处理，经气管给药治疗，机械通气治疗和胸壁切开置管技术等,预防感染,伤口处理，局部观察，体温变化，采样送检，用药护理等,一、环境管理,保持病房相对湿度在60% 70%、室温保持在2022空气加湿器、湿式拖地、地面洒水等不足：病室实际温、湿度监测不够,二、口腔管理,对人工气道患者口、鼻腔清洁易被忽视，其内滞 留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。及时清理口鼻腔及咽部深处分泌物可以减少口腔内细菌定植，从而预防细菌下移引发肺部感染1。加强药物护理的种类、频度和强度 术前一日：1.5双氧水 术后：1.5双氧水、0.5PVP-I、0.5洗必泰、2.5碳酸氢钠等交替、选择性使用，临床实践证明能有效预防感染 1 陈桂菊.人工气道强化管理预防肺部并发症的效果观察 J.基层医学论坛，2010，14（6）：281-283.,三、套管管理,气切口 ： 观察局部皮肤、及时清除气切口分泌物， 按需更换纱布垫，保持清洁干燥固定：系带松紧度适宜，防异位、脱管消毒：浸泡清洗浸泡冲洗，金属半喉 内导管3次/日，全喉套管1次/日气囊套管,重视气囊套管套囊压力,气囊压力：25 30cmH2O 为最适范围，高于30 cmH 2O 气道损伤的发生率明显上升，低于25 cmH 2O 误吸发生率明显上升。不具备压力监测仪时，可在最小容积阻塞法的基础上， 再注气0. 5 1 m l ，维持套囊内压力在适当水平也不失为一种较好的选择 2定时放气存在一定争议：气囊长时间压迫可导致气管粘膜溃疡、坏死。每间隔将套囊内气体放掉分，气囊放气前吸尽口鼻腔内分泌物，避免分泌物流入气道引起感染。比较统一的观点：至少每隔4 h注气校正1次, 使套囊压力在安全范围内, 才能防止套囊漏气及相应并发症的发生。 2 魏宏建, 付春来, 荣 令, 等. 套囊充气方法选择的探讨 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 1( 5) : 27.,四、预防感染管理,重视手卫生 通过院内洗手可以降低30的医院感染。院内洗手已经成为降低医院感染最可行最重要的措施侵入性操作严格执行无菌技术原则 （套管消毒、吸痰、换药等）最常见耐药菌感染：接触感染多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA ）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）多重耐药鲍曼不动杆菌 （MDRAB ）,五、吸痰管理,吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。是保持气道通畅，维持有效的呼吸功能和预防相关并发症的重要措施。,吸痰不当的后果,气管粘膜损伤 缺氧加重 肺不张 肺部感染 心律失常 支气管痉挛 气道栓塞 人工气道栓塞,呼吸系统结构,图1：呼吸系统结构,上、下呼吸道分界点,肺部听诊顺序及部位,听诊顺序：从肺尖部开始，由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。 听诊部位：锁骨上窝、锁骨中线第二肋间、腋中线58肋间，肋弓下缘、肩胛下缘内外部，左右两侧共10个部位。,图2： 胸部听诊部位,锁骨上窝,锁骨中线第二肋间,腋中线第58肋间,肋弓下缘,图3 ： 背部听诊部位,肩胛骨下缘,吸痰技术,严格执行无菌操作原则吸痰管选择：外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选 用12F-14F号一次性硅胶管。时机：传统（12h/次），按需吸痰负压：10.716kPa （150200 mmHg）插入深度：传统为1015 cm，超过套管内口1 2cm持续时间：连续3次，每次持续 15秒，肺高压 10秒 方法：传统法吸痰法、呛咳刺激吸痰法吸痰前高浓度给氧,六、气道湿化管理,正常情况 异常情况,人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发水分，每日约850ml，（呼吸蒸发350ml、皮肤蒸发500ml）不显性失水，在估计病人出入量时要计入不显性失水,呼吸道相对湿95%100%，是黏膜纤毛正常活动的必要条件 。 研究表明气管切开后，吸入气体未经上呼吸道加温、湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥的发生率可高达30%66%。,实验证明：肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高,气道湿化,肺部感染,文献报道，气管切开后气管导管堵塞的发生率为14% 43%3。堵塞的主要原因是气道湿化不够，气道黏膜干燥，纤毛运动障碍，痰痂、痰栓形成。气道湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生非常重要3 叶蝶莲，韩月明，赖慧晶 人工鼻在人工气道患者中的应用与护理 J 岭南急诊医学杂志，2006，11( 1) : 66 67,痰液粘稠度评估,度,痰如米汤，容易咳出,气道湿化,纱布湿化罩法,注射器间断推注法,雾化吸入法,气道冲洗法,湿化方法,持续滴入法,湿化液选择,湿化液温度,维持支气管纤毛运动的最佳状态：吸入气温为2832。吸入气的温度一般控制在2040 低于20 ，支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还可诱发急性哮喘发作，高于40，可造成灼伤局部粘膜。,湿化效果评价,湿化过度,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。,湿化满意,分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，