人工气道的管理

人工气道的管理,首都医科大学附属北京朝阳医院SICU 唐静,人工气道（artifical airway）,什么是人工气道,也叫人工呼吸道 是指将一导管经口（鼻）或气管切开插入气管内建立的气体通道,人工气道的种类,人工气道的作用,保证气道通畅，预防误吸,便于气道分泌物的清除,为机械通气提供封闭通道,人工气道的管理,人工气道的固定1,为防止脱管，必须采取有效的固定措施 气管插管的固定 胶布固定法 绳带固定法 支架固定法,人工气道的固定2,气管切开套管的固定两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部一侧打一结,人工气道的固定3,松紧适宜，间隙以能插入一指为宜,翻身时最好两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性,充分利用呼吸机管路的支架，固定管路，防止牵拉导致脱管和移位,注意事项,人工气道的固定4,检查插管位置的方法 听诊胸部和上腹部 观察双侧胸部膨胀或插管内有无冷凝湿化气 监测ETCO2波形及数值 监测SpO2浓度 胸片观察插管尖端位置 纤维支气管镜检查,气囊的管理1,气囊的作用是什么呢？,呃固定插管，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气,气囊的管理2 气囊的种类,低容量高压力气囊高容量低压力气囊,气囊的管理3,气囊的压力（Cushion Pressure,CP） 研究表明：,CP21.8mmHg气管粘膜血流开始下降,CP=30.1mmHg粘膜血流明显减少 粘膜苍白,目前推荐最适宜的CP为18.421.8mmHg，此时对气管粘膜的压力性损伤减少到最低范围,20-30mmHg是可接受的最高CP范围,气管毛细血管渗透压18.4mmHg,气囊的管理4,CP的监测时机 常规每46小时监测 鼻饲或进食前监测 交接班监测,气囊的管理5,CP的监测方法 手捏气囊感觉法 气囊压力表测定法,气囊的管理6,CP测定的影响因素 导管类型、型号 病人体位 导管使用时间,气囊的管理7,气囊的充气方法 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV）充气时采用以上两种技术，在一定程度上可将气囊对气管壁的损伤降至最小，且不易发生误吸和影响潮气量。,气囊的管理8,气囊的放气气囊不需常规放气当气道峰压力升高或降低时，为避免气囊压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气，寻找最小封闭压（mop）或相应容积（mov）。,气囊的管理9,气囊漏气的判断 机械通气过程中呼吸道压力过低 低通气报警 患者有明显喉鸣,气囊的管理11,气囊上滞留物清除 持续声门下滞留物吸引 冲洗气囊导管 气流冲击法,人工气道的湿化1,上呼吸道正常的生理功能,对气体加温、湿化、过滤清洁和保湿,人工气道的湿化2,人工呼吸道的建立对呼吸道生理功能的影响 气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失 使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,人工气道的湿化3,呼吸道湿化的目的 保持呼吸道的温度和湿度，保持呼吸道的生理功能 稀释呼吸道内分泌物，易于咳出或吸引,人工气道的湿化4,呼吸道湿化的方法及装置 加热湿化器 吸入气体温度以32-37度为宜,人工气道的湿化4,呼吸道湿化的方法及装置 雾化加湿 呼吸道内直接滴注加湿 温湿交换器,人工气道的湿化5,湿化液及湿化量湿化液：灭菌注射用水湿化量：正常人每天从呼吸道丢失的水分为200-500ml 湿化量根据痰液的黏稠度、量及病人的生理需要及 时调整,人工气道的湿化6,湿化的标准,吸痰1,吸痰指征 患者咳痰无力 肺部听诊痰鸣音 血气变化，SPO2降低 人工气道有明显分泌物 呼吸功增大 胸片显示有分泌物潴留 怀疑有上呼吸道和胃内容物的误吸,吸痰2,吸痰管的选择长度：比气管套管长4-5cm粗细：略小于人工气道内径1/2,吸痰3,负压要求 不宜过大，一般为-80 -120mmHg,吸痰4,吸痰步骤,评估,纯氧,戴手套,检查吸痰管、负压,吸引,冲管,纯氧,评估,记录,吸痰5,吸痰的并发症,气道粘膜损伤,肺不张,支气管痉挛,低氧血症,心律失常,颅内压增高,窒息,感染,吸痰6,注意事项严格无菌每次吸痰15s观察生命体征吸痰前后给纯氧顺序：气道、鼻腔、口腔,吸痰7,密闭吸痰法,预防呼吸机相关性肺炎1,概念 呼吸机相关性肺炎(vertilater-associated pneumonia,VAP),是指病人接受机械通气治疗48h后发生的肺炎。延长住院时间和住ICU时间增加住院费用具有很高的发病率和病死率,预防呼吸机相关性肺炎2,VAP的危险因素气管插管重新插管、紧急插管、大量误吸长期机械通气长期留置鼻胃管预防应激性溃疡药物的应用长期与不合理的应用抗生素,预防呼吸机相关性肺炎3,VAP的预防,抬高床头3045度，无禁忌则半卧,口腔护理每日两次，推荐口腔冲洗,规范洗手，无菌操作,抑酸