中医治疗腰背痛.ppt

1 中医治疗腰背痛方法概要 山东中医药大学附属医院張济东 2 腰背痛是十分常见的一种临床症状 大约有七 八成人在其一生中都会发生腰背痛 不过只是病程的长短与病情的轻重不一而已 近年来 腰背痛的人越来越多 发病率有逐渐年轻化的趋势 据流行病学研究结果表明 它是目前全球发病率最高的职业病 腰背痛是一个症状 不是一个独立的疾病 但腰背痛已是造成巨大的社会医疗开支和劳动力丧失的主要原因之一 3 由于腰背部骨骼 肌肉 韧带 血管 神经分布的复杂性 常常给疾病的诊断带来困难 病因可以是先天性的 比如脊柱先天性畸形 椎管狭窄等 也可以为后天性的 比如脊柱退行性病变 骨质增生等 或其他部位和器官疾病所引起 引起腰痛的原因很多 绝大多数的原因已经知道 但仍有少数病因尚未明确 4 现代医学将常见病因概括为四大类 由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起 如挫伤 扭伤 冲击伤 挤压伤等所引起的局部损伤 出血 水肿 粘连 或由于劳累 慢性劳损引起的肌肉痉挛 炎症等 由于脊髓和脊椎神经疾患所引起 如脊髓肿瘤 脊髓炎等所引起的腰背痛 由于内脏器官疾患所引起 如子宫及其附件的感染 肿瘤可引起腰骶部疼痛 由于精神因素所引起 如癔病患者也可能以腰病为主诉 但并无客观体征 或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释的病 这种腰背痛常为癔病的一种表现 5 随着对腰背痛发病及病理机制的了解不断深入 经过大量临床治疗方法的对比筛选 非手术治疗作为首选方法已被多数人所接受 长期服用镇痛药有可能造成肝肾功能的损害 胃肠道反应以及其他一些副作用 从中医学角度探讨腰背痛的病因病机 循证中医理论与现代医学认识的相通性 寻求有效的治疗方法 6 中医有着悠久的历史 早在远古时代 我们的祖先在与大自然作斗争中就创造了原始医学 人们在寻找食物的过程中 发现某些食物能减轻或消除某些病症和疼痛 这就是发现和应用中药的起源 在烘火取暖的基础上 发现用兽皮 树皮包上烧热的石块或沙土作局部取暖可消除某些病痛 通过反复实践和改进 逐渐产生了热熨法和灸法 在使用石器作为生产工具的过程中 发现人体某一部位受到刺伤后反能解除另一部位的病痛 从而创造了运用砭石 骨针治疗的方法 并在此基础上 逐渐发展为针刺疗法 进而形成了经络学说 7 毛主席题词 8 一 传统医学对腰背痛的认识 9 中医理论主要来源于对实践的总结 并在实践中不断得到充实和发展 早在两千多年前 中国现存最早的中医理论专著 黄帝内经 问世 该书系统总结了在此之前的治疗经验和医学理论 结合当时的其他自然科学成就 运用朴素的唯物论和辨证法思想 对人体的解剖 生理 病理以及疾病的诊断 治疗与预防 做了比较全面的阐述 初步奠定了中医学的理论基础 10 黄帝内经对腰背痛有明确记载 素问 第四十一篇 刺腰痛篇 本篇记载了引起腰痛的各种原因 症状和治法 如 足太阳脉令人腰痛 引项脊尻背如重状 挟脊而痛至头 刺其郄中 足少阴令人腰痛 痛引脊内廉 刺少阴于内踝上二痏 隋巢元方 诸病源候论 腰脚疼痛候 是我国第一部中医病理专著 对腰痛列述了8种症候 肾气不足 受风邪之所为也 劳伤则肾虚 虚则受于风冷 风冷与正气交争 故腰脚痛 明张璐 张氏医通 肩背痛 肩背痛 脊强 腰似折 项似拔 此足太阳精气不行也 11 中医学中很强调 气 血 的功能 认为腰背痛的产生主要是局部 气 血运行失常 不通则痛 不荣则痛 外伤及风寒湿邪是导致本病的外因 又与内在的 肝 肾 脏腑技能的亏虚关系密切 在治疗方面 则很重视处理好扶正和祛邪 局部与整体几个方面的辩证关系 重视调理气血 疏通经络 尤其突出的是中医在治疗腰背痛时很注意 肝 肾 脏腑机能的改变 特别是肾脏 有 肾为先天之本 腰为肾之府 的说法认为调理好 肝 肾 等脏腑机能是腰背痛治疗的重要环节 12 二 腰背痛中医病因病机 13 1 筋伤脉损 气血郁滞 腰者 一身之要 俯仰转侧 无不由之 因此 临床上这种腰背痛十分多见 外伤直接损伤筋脉而形成血瘀 致络脉阻塞不通 或离经之血成瘀 血瘀经络 损伤 或瘀血不去 新血不生 经脉失养 劳损 均可致腰背痛 杂病源流犀烛 跌仆闪挫源流 跌仆闪挫 卒然身受 由外及内 气血俱伤痛也 14 因此 这一类腰背痛中按中医辨证分型 大致可分为气滞络阻型 淤血内积型 损伤性腰背痛者多为前两型 如急性腰肌劳损 腰骶关节急性扭伤 腰椎间盘突出症腰椎后关节滑脱等 劳损性者多为慢性腰背痛 如腰背肌劳损 增生性脊椎炎 第三腰椎横突综合症 腰椎后关节紊乱症等 病程过久 临床多有肝肾不足 因此常按肝肾亏虚型为主加以辨证施治 15 2 寒湿外袭 内外合邪 患者由于时令突变 居所湿冷 起居无常 冒雨涉水 坐卧湿地 风寒湿热之邪由腠理而入 寒者 冷也 寒冷凝结特性的外邪 寒为阴邪 流注经脉 筋骨 关节 脉络痹阻不通 着筋蚀骨而发病 素问 阴阳应象大论 说 阴盛则阳病 所以寒邪最易损伤人体阳气 故寒邪侵袭人体往往会使经脉气血凝结 阻滞 从而出现各种疼痛症状 16 自然界具有水湿之重浊 粘滞 趋下特性的外邪为湿邪 湿为阴邪 叶天士 外感温热篇 说 湿盛则阳微 故易阻滞气机 损伤阳气 湿性重浊 留滞关节 经络 可见关节疼痛重着 患者感受寒湿之邪 病邪性质可相互转化 寒湿留连不去 久郁可化生湿热 如 顾氏医境 说 邪郁病久 风变为火 寒变为热 湿化为痰 邪气稽留不解 久蓄成毒 寒 湿 热 瘀 痰 毒诸邪痹阻腰府督脉筋骨经络 致腰背活动受限 僵直 甚则日久而致龟背 关节畸形 17 3 肝肾亏虚 肝肾亏虚腰背痛是中医学中特有的认识 是中医诊治腰背痛的核心 中医认为 腰背痛一症 多为肾虚或肝肾两虚所致 腰为肾之府 转腰不能 肾将惫矣 这既可以是邪恋已久 损及肝肾 也可以是劳伤筋骨 内耗气血而至 也有是肝肾素虚者 腰背筋膜失去温喣及营养而产生腰背痛 肾主藏精 主骨生髓 是肾的主要生理功能 肝主藏血 主筋 筋靠肝血营养 是肝的主要生理功能 18 肾为先天之本 其功能贮藏精 主水 肾内藏有元阴 元阳 只宜固藏 不宜耗泄 往往因为耗泄而显虚证 明张景岳 景岳全书 曰 腰痛之虚证 十之八九 揭示了肝肾在本病发病上的重要性 素问 上古天真论篇 肾者主水 受五脏六腑之精而藏之 19 所藏精气包括 先天之精 和 后天之精 先天之精与生俱来 是禀受于父母的生殖之精 后天之精是指出生后来源于摄入的饮食 先天与后天之精相互依存 互为根本 先天之精需后天之精的不断充养 后天之精又有赖于先天之精的激发 滋养而得以不断摄入化生 即 两神相博 合而成形 常先身生 是为精 灵枢 决气 先天肾气不足 后天肾气亏虚 劳役伤肾等 形成肾气不足 邪阻经络 气滞血瘀 营卫不和 则为肝肾亏虚腰背痛 20 三 中医治疗腰背痛的常用方法 21 一 腰背痛的中医分型及治法方药 腰背痛一症 按中医病因学可归纳为三大类 各类中有可分为若干症型 但此分型都是相对的 至今尚无统一的说法 22 1 风寒湿型腰背痛 1 证候 疼痛时轻时重 酸胀重着 拘急不舒 转侧不利 遇冷加重 得温则减 阴寒于湿之日发作或加重 舌苔白腻 脉沉 常见于风湿性关节炎 强直性脊柱炎 急性腰肌劳损等 2 治法 祛风 散寒 除湿 佐以温经通络 3 方药 麻桂温经汤 独活寄生汤 甘姜苓术汤加减 23 2 湿热型腰背痛 1 证候 腰痛 痛处伴有热感 痛重时可为胀痛或跳痛 伴有小腹坠胀 小便浑浊黄赤 口苦 身有微寒或发热 舌红苔薄白或黄腻 脉弦数或濡数 常见于腰背部软组织脓肿 肾盂肾炎所致腰背痛等 2 治法 清热利湿 舒筋止痛 3 方药 八正散 木通 因木通现代研究有肾毒性故可用通草代之 车前子 瞿麦 篇蓄 清热利水通淋 滑石 利湿 大黄 栀子 清热泻火 甘草 和中 四妙散加减 黄柏 苦寒清热 苍术 苦温燥湿 薏苡仁 健脾利湿 牛膝 通利筋脉 24 3 气滞络阻型腰背痛 1 证候 腰痛急剧 多为胀痛 痛处走串不定 不能俯仰转侧 行走困难 咳嗽震痛明显 舌质正常 脉弦 常见于胆囊结石 尿路结石所致腰背痛等 2 治法 理气止痛 活血通络 3 方药 除排石汤外 复元通气散加减 木香 小茴香 青皮 陈皮 疏肝理气止痛 穿山甲 活血通络 白芷 祛风止痛 贝母 散结至毒 漏芦 消肿散淤 甘草 解毒 调和诸药 复元活血汤加减 当归 桃红 红花 活血化瘀 穿山甲 活血通络 大黄 祛淤 柴胡 疏肝解郁 天花粉 消肿生津 甘草 25 4 瘀血内积型腰背痛 1 证候 腰背痛重如锥如刺 痛有定处 有时连及臀及腿部 觉下肢麻木重着 腰部活动或咳嗽时加重 腰部拘急 僵硬感 舌质正常或紫色 瘀斑 脉涩 常见于腰间盘突出 腰椎增生 腰椎滑脱 第三腰椎横突综合症等 2 治法 活血化瘀 舒筋通络 3 方药 身痛逐瘀汤加减 桃仁 红花 当归 川芎 乳香 五灵脂 活血化瘀止痛 地龙 通络止痛 羌活 秦艽 祛风胜湿止痛 牛膝 强筋骨止痛 香附 理气止痛 甘草 调和诸药 调荣活络饮加减 当归 桃红 红花 赤芍 活血化瘀止痛 大黄 祛瘀 桂枝 牛膝 温经通络 独活 秦艽 祛风胜湿止痛 26 5 痰瘀互阻型腰背痛 1 证候 腰背部酸胀痛 或刺痛 隐痛 痛处固定 休息时轻 活动后重 局部僵硬或有畸形 形体疲乏 消瘦 舌质淡或紫暗 脉滑涩 常见于强直性脊柱炎 类风湿性关节炎等 2 治法 温经散瘀 化痰通络 3 方药 桃红四物汤合二陈汤加减 桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 生地 活血化瘀止痛 半夏 陈皮 白芥子 茯苓 甘草 健脾燥湿化痰 27 6 肝肾亏虚型腰背痛 1 证候 腰背酸软疼痛 有拘急感 腰膝酸软乏力 劳累后或情志不遂时重 卧位时痛减 喜捶喜按 偏阳虚者 可见面色晄白 畏寒怕冷 四肢不温 舌苔薄白 脉沉细 偏阴虚者 可见心烦失眠 口燥咽干 面色潮红 手足心热 舌质偏红 苔薄 脉细数 常见于慢性腰肌劳损 腰椎管狭窄 腰椎骨质增生等疾病 2 治法 补养肝肾 强腰止痛 3 方药 偏阴虚者左归丸加减 熟地黄 山萸肉 丹皮 茯苓 山药 滋补肝肾 泽泻 菟丝子 枸杞子 平补阴阳 鹿角胶 龟板胶 补肾填精 偏阳虚者右归丸加减 熟地黄 山萸肉 山药 杜仲 滋补肝肾 菟丝子 枸杞子 平补阴阳 附子 肉桂温补肾阳 鹿角胶 补肾填精 28 二 常用中成药 1 新癀片 中国药物大全 九节茶 兰 三七 牛黄 珍珠粉 消炎痛 等 功能主治 清热解毒 活血化淤 消炎止痛等作用 用于风寒热痹 关节红肿疼痛 对腰背痛 关节酸痛 以及伴有畏寒发热 血沉增快的病症 有良好效果 制剂用法 片剂 口服每日3次 每次2 4片 可调化 外用涂于患处 2 通痹片 全 制马前子 白花蛇 人参 当归 穿山甲 天麻 地龙等 功能主治 调补气血 祛风胜湿 活血通络 消肿止痛 用于肝肾两虚的痹症 包括风湿性关节炎 类风湿性脊柱炎等 制剂用法 每片0 39 饭后服 每次2片 每日3次 孕妇忌服 29 3 消络痛 抗风湿片 主要成分为芫花条 功能主治 散风祛湿 用于风湿性关节痛 神经痛等疾病 制剂用法 片剂 每日3次 每次2 4片 饭后服 可连服半年 孕妇禁服 4 壮骨关节丸 中华人民共和国药典 主要由狗脊 独活 续断 木香 鸡血藤 骨碎补 熟地等 功能主治 补益肝肾 养血活血 舒筋活血 理气止痛 主要用于骨关节增生导致的腰背痛 腰肌劳损等 制剂用法 水丸 每瓶60g 每次6g 每日2次 早晚饭后服 30 5 小活络丹 太平惠民和剂局方 制川乌 制草乌 地龙 制南星 乳香 没药 功能主治 温经散寒 活血止痛 主治风寒湿痹之寒性痹痛 热痹忌用 制剂用法 蜜丸 黄酒或温开水冲服 每次1丸 每日3次 6 祛风舒筋丸 典 麻黄 苍术 制川乌 制草乌 防风 威灵仙 秦芜 海风藤 青风藤 老鹤草 穿山甲 茄根 桂枝 木瓜 获等 牛膝 骨碎补 甘草 功能主治 祛风胜湿 散寒止痛 温经通络 主治内寒湿痹 忌用于热痹 治剂用法 蜜丸 每次1丸 1日2 3次 31 7 顶公藤药酒 典 顶公藤 麻黄 桂枝 羌活 当归 川芍 白芷 补骨脂 乳香 猪牙皂 陈皮 苍术 厚朴 香附 木香 积壳 白术 山药 黄精 冤丝子 小茵香 苦杏仁 泽泻 五灵脂 蚕砂 牡丹皮 没药 功能主治 祛风除湿 活血止痛 主治风寒湿痹 制剂用法 本品为35 一45 的酒剂 每次20 30m1 1日2 3次 8 活血散 林如高正骨验方 乳香 没药 无名异 赤芍 血竭 桂枝 白芷 羌活 紫荆皮 续断 栀子 骨碎补 楠香 三七 五加皮 沉香 功能主治 疏风散结 消肿定痛 活血止痛 主治风寒湿痹 制剂用法 共研成粉末 酒水各半 调拌成糊状 敷贴患处 每日一次 一次5小时 9 伤湿止痛膏 典 防风 荆芥 干姜 松香 樟脑 乳香 马钱子 没药等 功能主治 可祛风止痛 用于肌肉酸痛 腰肌劳损等 制剂用法 贴于较表浅的痛点皮肤表 32 10 麝香正骨水 成药 功能主治 消肿止痛 活血通络 舒筋续骨 制剂用法 涂擦患处 11 万应膏 成药 功能主治 活血祛瘀 温经通络 12 大活络丹 圣济总录 功能主治 消肿止痛 行气活血 通利通络 舒筋续骨 制剂用法 每服3克 日服2次 13 花瘀通络洗剂功能主治 消肿止痛 活血通络 舒筋续骨 制剂用法 水煎熏洗 日1剂 33 14 穿山龙注射液功能主治 祛风止痛 活血舒筋 制剂用法 每次1支 每日1 2次 15 附桂骨痛胶囊功能主治 消肿止痛 益气活血 温阳散寒 制剂用法 每服3克 日服2次 16 腰痹通胶囊功能主治 消肿止痛 行气 活血化瘀 祛风除湿 制剂用法 每服3粒 日服3次 34 17 骨刺宁胶囊功能主治 通络止痛 活血化瘀 制剂用法 每服4粒 日服3次 18 骨筋丸胶囊功能主治 消肿止痛 行气活血 舒筋通络 制剂用法 每服3粒 日服3次 19 抗骨增生胶囊功能主治 补腰肾 强筋骨 消肿止痛 行气活血 制剂用法 每服5粒 日服3次 35 20 强力天麻杜仲胶囊功能主治 消肿止痛 行气活血 通利通络 制剂用法 每服3克 日服2次 21 活血止痛胶囊功能主治 消肿止痛 活血散瘀 通利通络 制剂用法 每服6粒 日服3次 22 寄生追风液功能主治 补肝肾 祛风湿 止痹痛 制剂用法 每服3克 日服2次 23 红花油功能主治 消肿止痛 活血散瘀 制剂用法 擦患处 36 三 按摩 推拿 按摩推拿是传统医学治疗腰背痛的重要手段 通过术者的相应手法 对病区起到舒筋活络 解痉止痛 理顺筋骨作用 达到治疗的目的 37 1 按摩作用机制 按摩的作用机制尚难说清 除理顺筋骨外 按摩还可能有刺激神经体液作用 对损伤疼痛起到调节作用 下列现象可提供对按摩作用的认识 38 1 对关节 肌肉 韧带 按摩中的牵拉 滚摇 抖动手法 对错动的关节 肌腱可起到理顺的作用 按摩 点穴等操作可缓解肌肉痉挛 牵拉 弹拨等手法可对肌腱 鞘膜的粘连起到分离 松解的作用 此外 推擦 叩打可直接刺激局部皮肤 皮下及肌肉组织 增加血运 39 2 对循环系统的影响 正常情况下组织中的毛细血管大部分是关闭的 只有少部分处于开放状态 镜下能看到 通过血流以维持正常的生理需要 实验证明 安静时肌内毛细血管数为31 270根 mm2 按摩后毛细血管数可增加到1800根 mm2 如同时配合医疗体育 可增加到3000根 mm2 按摩后局部皮肤温度可增高0 5 3 0 血运增高对促进病变组织的新陈代谢和损伤组织的复原起到了良好作用 这些都有利于局部损伤 炎症的痊愈 40 3 对淋巴系统的影响 按摩可促进淋巴流动加速 故能促进水肿的吸收 动物试验将带色的液体注入关节腔 每日按摩治疗 定时切开检查 发现按摩组与对照组比 其关节腔内液体少 而色素则远移到关节腔外 41 4 对神经体液系统的影响 按摩的刺激如同针刺一样 有止痛作用 其机制和针刺镇痛作用一致 根据动物实验 推拿可使体内的化学介质 去甲肾上腺素 5一羟色胺等增加 证明止痛与体液的传导因素有关 推拿还可以提高痛阈 减轻疼痛 42 2 按摩的基本手法 腰背痛的按摩手法随术者而不同 临床常用者有 推揉 按压 叩打 弹拨 搬拿等 1 推揉手法 根据部位用一个或数个手指的指腹 对背部亦可用手掌 紧贴皮肤自近端经过患处向远方推进 连续数十次 以达到局部皮肤红润温热为止 可增加血运 解除疲劳 对深处的病变可用拇指 手掌 前臂或肘部环形按揉 操作要缓慢 柔和 有节律的进行 同样达到和血 散淤的目的 2 弹拨分筋 对痛性结节或痛性筋束可用 用拇指指腹按压并向一侧推拨皮下或深部肿块 手法由轻至重 以病人能忍受为宜 对肢体或肌肉松弛处 可用手指深入抓起肿块或肌腹 轻轻提起使之脱出 3 叩打手法 旨在振动组织 使局部组织放松 可用手掌或半屈手指的空拳叩击 由轻至重 在胸腰部宜轻 臀部稍重 4 搬拿手法 是腰部常用手法 如病人俯卧按腰搬腿 侧卧腰部斜搬 43 3 腰背痛按摩及手法的适应证与禁忌证 术者应了解病情 选用合适的手法 对不适于手法者 应避免实施按摩以及手法治疗 以免引起合并症 1 适应证 常用于腰背部的急慢性损伤 肌筋膜痛 退行性腰椎病 无神经缺失非巨块脱出的椎间盘突出症 强直性脊柱炎脊柱强硬等 以及治疗后甚至手术后关节强硬的病例 2 禁忌证 对局部有感染者 脊柱结核 肿瘤等禁用 病人体弱或合并有心血管疾病者慎用 孕妇特别是前3个月禁用 44 四 针灸 拔罐 针刺镇痛是祖国传统医学的重要发明 按照中医理论 痛则不通 气血壅滞也 针刺一定经穴 能达到 疏通经络 理顺气血 的目的 即所谓 通则不痛 气血调和也 将电针仪接在针灸针尾部 加电刺激 可提高疗效 节省人力 45 扁鹊针灸图 46 腰背痛常用的穴位 47 足太阳膀胱经 48 督脉 49 利用缓慢燃烧的药材燃烧的热力熏灼 对一定的穴位加热 以达到消肿止痛的目的 称灸法 常与针刺合用称针灸 燃烧药物常用艾叶 使燃烧端距皮肤约5cm 边熏烤边按摩 多取阿是穴 每次20 30分钟 每日1 2次 对促进肿胀吸收有用 50 拔罐是利用瓦罐内的低压力 扣在体表一定部位 将局部皮肤 皮下组织吸入罐内 留置10 15分钟 起到对局部组织的刺激作用 由于以往是将燃烧的纸张投入罐内 带火扣在身上 故亦称拔火罐 拔火罐容易烧伤