知情权与生命健康权生死抉择

马宗奎,患者知情同意权与生命健康权的统一问题研究,讲 解 目 录,绪论,相关概念回顾,两权的落实现状,两权摩擦的原因分析,对策及建议,PART.,1,绪论,医疗技术和设施的飞速发展和国民生活质量的提高，民众的就医率日益增高，在医患双方联系日益紧密的形势下，围绕着医方侵犯患方知情同意权这一现状的争议无疑是最大的。诚然，在医疗实践中，作为强势方的医方侵犯作为弱势方的患方所理应享有的知情同意权的现象较为常见，因此，无论是学界的专家学者还是作为被侵害方的患者及其亲属，都对知情同意权这一合法权利的保护有着很高的呼声。然而，从近几年来看，对保护患者知情同意权的强调似乎有些矫枉过正之嫌。 我们不禁开始反思：保护患者知情同意权本是一件无可厚非的事情，然而当患者或其家属滥用这一权利时，为保障患者生命健康权，如何平衡两权的抉择？,研究背景,通过对患者知情同意权、生命健康权、医疗紧急救济制度等相关理论的梳理，对紧急医疗活动中，患者知情同意权和生命健康权两者间冲突的分析，在结合我国相关方面立法现状的基础上，分析我国患者的两权在现实操作中存在的问题，以及问题产生的具体原因，并综合国内外学者的立法经验，对我国紧急医疗服务规则的制定提出几点建议，以期通过完善紧急医疗措施权、细化法律规定、明确责任主体等方式缓解患者知情同意权和生命健康权在现实操作中的矛盾。,研究意义,世界范围内知情同意权的确立最早是针对人体实验行为，如1946年纽伦堡军事法庭提出的纽伦堡纲领和1964年世界医师大会通过的赫尔辛基宣言，但真正赋予所有疾病患者知情同意权的是 1981 年世界医师大会通过的里斯本宣言。1983年夏威夷宣言也将知情同意权列入患者的法定权利。1973年美国医院联合会通过的病人权利法案和1974年美国卫生、教育、福利部以法律形式颁布的病人权利都明确规定了患者的知情同意权。,陈子平.医疗上 “充分说明与同意(Inform consent) 之法理”.东吴大学法律学报(台湾),2000,12(1):51.,国际立法, 民法通则第98条明确规定公民享有生命健康权,据此,公民在医疗过程中知悉与其生命健康的相关信息对此做出选择决定,应当是该项权利的具体内容。 执业医师法第26条规定:“医师应当如实向患者或其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。” 医疗机构管理条例第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查和特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人的同意并签字。” 医疗事故处理条例第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医护人员应当将患者的病情,医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。” 在一些行政规章,如医疗美容服务管理办法的规定中也都规定有向患者告知的义务。 消费者权益保护法第8条规定,消费者享有知悉其购买、使用商品或接受服务的真实情况的权利。从法律规定对告知义务的内容来看,其趋势是由较为重大的医疗措施,向一般医疗行为及患者病情及一般医疗风险也要告知的变化。,国内依据,PART.,2,相关概念界定,“生命健康权”公民的生命权和健康权两种权利的统称，是公民享有的最基本的人权。生命权是指公民享有的生命安全不被非法剥夺、危害的权利，健康权是指公民保护自己身体各器官、机能安全的权利。它是是公民享有一切权利的基础。,包含三类：生命权、健康权、人格权. ： 1、生命权是公民维护其生命安全利益的权力，主要表现为生命安全维护权，当他人非法侵害自身生命安全时，有权依法自卫和请求司法保护。 2、健康权是公民维护其身体健康即生理机能正常运行，良好心理状态的权利。健康的内容主要表现为生命健康权健康维护权，其一，保持自己健康的权利。其二，健康利益维护权，当健康受到不法侵害时，受害人享有司法保护请求权。 3、人格权是公民维护其身体完整的人格权，是社会个体生存和发展的基础，是整个法律体系中的一种基础性权利。,概念界定,“知情同意权”指患者拥有知晓自己的病情， 并可以对医护人员所采取的防治措施决定取舍的权利。患者的知情同意权,乃是指临床上具备独立判断能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息,在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。知情同意权的行使包括3个有效要素: (1)医生提供必要的医疗信息;(2)具有完全民事行为能力的患者; (3)医患双方达成共识。从概念可以看出,知情同意包含了知情和同意两部分的内容,知情是同意的前提,同意是知情的结果。患者的知情同意权是以医生履行充分的说明告知义务为前提的,患者只有在被充分告知有关医疗行为信息的前提下,其知情同意权才能得到很好地保护。,吴雪松,张萌.知情同意权中的哥德巴赫猜想.医学与哲学,2003,24(1):2023.龚赛红.医疗损害赔偿立法研究M.北京:法律出版社,2001.张晓隆. 知情同意权实施过程中的难点及探索J.中国全科医学，2008（11）,概念界定,医师告知义务：是指医师在其执行医疗行为的过程中,将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、诊疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属说明的义务。医生需要告知的信息主要包括:患者病情的解释;治疗方案的解释,包括每个治疗方案的风险、副作用、益处及成本;估计医疗服务的时间;诊疗费用的说明;检查测试及手术的结果;有利于患者健康的其他特别的注意事项等等。免除告知义务的情形：一是依据法律给予医生强制治疗的权限;二是危险性及其轻微,并且几乎不可能发生;三是患者自愿放弃接受医务人员的说明;四是如果告知可能给患者带来不利影响;五是在属于紧急避险的特殊情况下等。,张宝珠，刘鑫.医疗告知与维权指南知情同意权理论与实践M,北京：人民军医出版社,2004年.杨席. 小议患者知情同意权在中国的完善J . 中国卫生法制,2 00 8,1 6(5 ):38 .盛皓.医患纠纷中医方说明义务之运用N.人民法院报,2001- 09- 17(3).,概念界定,PART.,3,生命健康权和知情同意权的实施现状及问题,案例一：2007年11月21日，孕妇李丽云因感冒在同居男友肖志军陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，院方建议做剖腹产手术，肖志军坚持认为自己是陪同李丽云来看感冒，不是来生孩子，拒绝签字，李丽云经抢救治疗无效死亡，一身两命。案例二：2010年12月3日清晨，一名29岁临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院抢救。医生检查后认为，如不尽快手术，将造成一尸两命的严重后果。但产妇坚决要自己生产。经医院相关负责人解释，产妇的丈夫同意手术，但产妇本人仍拒绝签字。为抢救产妇，医院在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意，强行为产妇进行剖宫产，挽救了产妇生命。婴儿出生数小时后不幸夭亡。案例三： 2010年10月，广州昌岗中路昌岗大街、发生大面积脑出血的市民刘先生，醉酒后脑出血急诊入院，在他急需进行手术抢救时，他的两名姐姐却拒绝在手术同意书上签字，甚至不同意办理入院手续，无奈下医院只好采取保守治疗，她们眼中的“烂人”弟弟最终因酗酒醉死在医院。,案件回顾,人的生命健康是人的一切权利和义务的物质载体。而医生所从事的职业正是挽救患者生命健康的职业，当看着患者处于生死关头，每个医生内心都在受着职业操守与良知的双重责难。 当今的中国是一个法治的国度，任何事情的处理都应当有法可依。在他们内心深处都迫切希望抢救患者生命的同时，作为现实中的人都需要为自己行为所产生的后果负责。 通过上述三个案例，可以看出法律的规范性并没有体现出来，其中对权力和义务的划分也很模糊，连同其他一系列问题的存在，这就使大多数医生宁愿违背道德也不愿违法给自己带来麻烦。,现状分析,问题类型, 1、实施保护性医疗措施：对于心理承受能力差的重症病人来说,告知其真实病情反而不利于疾病的康复。如果告知并征求患者同意,虽然尊重了患者的知情同意权,却违背了保护性医疗措施的法律规定,相反不告知病情,虽然遵守了法律,医师却剥夺了患者的知情同意权。 2、患者本人拒绝治疗：患者不认为自己有病、对经治医生印象不好、疾病经过多次治疗无效丧失信心、对治疗措施产生的痛苦不能承受或害怕、病情能够自愈无须治疗等。 3、代理人拒绝治疗：作为患者家属或者关系人的代理人的选择一般都能符合患者的最大利益,尊重代理人的选择实际上是尊重患者同意权的表现。但也不排除有时代理人的选择损害了患者生命健康。,问题类型, 4、患者或其家属放弃治疗：在临床实践中,常常遇到癌症晚期患者、垂危患者在治疗希望渺茫的情况下,本人或其家属要求医师终止治疗,任其病情自然发展或自然死亡。 5、患者指挥下的医师行医：一些患者对医师提出的诊疗方案持不信任态度,凭着自己有限的医学知识和经验判断自己患的就是某种病,对医生诊疗建议不采纳,拒绝检查或某种检查与某种治疗措施,指挥医生开某种药或在缺乏检查的情况下进行其指令的治疗措施。,问题类型,谢青松,汤建华. 患者同意权与生命健康权冲突的法律研究J.医学与哲学，2009（3）,PART.,4,两权摩擦的原因分析,原因分析,患者因素,患者的知识文化：相对于医疗的专业性和技术性,患者中有相当大部分的知识储备不足以理解治疗方案，即使文化水平较高的人,若不具备相当程度的医学知识,也难对这种纯技术性的决定做出独立自主的同意患者心理素质：法规要求如果患者具有自主能力则应优先享有“知情同意权”,但同时也会了解可能出现的意外后果而出现严重的心理负担,因此出现的结局,医方是不能完全免责。不同的患者的个性心理差异较大,这就给知情同意带来了一定的难度。患者对知情同意的无知：很多患者不知道自己在就医过程中享有知情同意权,体现就是到了医院一切听医生的。在医学方面,医生是权威,自己是门外汉,治疗疾病就应该完全遵从医生的意愿,既不想知情,也不会同意,凡事听从医护人员的安排。,医生因素,一是与以往观念的冲突：以医生为中心、医学职业为主导到以病人为中心、以病人的同意为主导的转变需要时间适应。二是医生对知情同意权的理解存在偏差：观念中把“以病人为中心” 的要求仅仅简单地理解为是一种宣传的需要，是医德医风建设的一种表面形式。三是相关的法律意识不强：我国相应于医疗活动的法律法规较为滞后，忽视对医务人员相关法律法规的培训教育致使医师不懂法。四是对患者应获知的信息内容的误解：误认为应当详尽地给患者讲述病情及医学知识发现无从讲起，或者误认为与患者订立的 “生死状”就是患者的知情同意。,客观原因,法律法规的因素：“严格知情同意”和“一般知情同意”等级的混淆，医疗机构不可能对每一个医疗环节进行“知情同意”的取证。医疗设备和医疗实力的不足:差的医院,一般很难准确检查和诊断出患者的真实病情,医生就难以向患者提供真实信息医疗过程中存在不确定性:由于医生的业务水平和患者的文化水平的限制，某些医疗过程中的不确定性因素被人为地忽视或夸大， 都影响患者的知情同意权。医疗行业风气:个别医务人员的不正之风，以及当前医患关系的紧张程度，阻碍医患间的正常交流。,原因浅析, 1、不履行知情同意告知义务或知情告知不充分。 2、知情同意告知的主客体不明确（由什么职别的医生来履行,各级医院都 是根据自己的理解或惯例来履行告知）。 3、告知的方式、时间不明确（医疗知情同意告知一般分为口头告知和书面 告知,口头告知可分为需要记录和不需要记录的,书面告知又可分为需要 签字和不需要签字的,目前各个医院没有统一的、具体的规定）。 4、知情同意书的文本不规范。 5、医患双方对知情同意认知上存在差异。,原因浅析,其他见解,医疗保护制度的阻碍,医疗知情同意权的代理行使,其他见解,当患者不具有相应的知情同意能力，无法准确地表达出符合自己利益的意思，或为了防止医疗信息对患者带来不利的影响由其家人或关系人代理行使该权。,医方为保护患者生命健康权益，在某种特殊情况下，对患者隐瞒病情、治疗手段、治疗风险等信息，以避免对患者形成不良身心刺激，从而妨碍治疗效果的医疗措施。,医疗机构管理条例实施细则第 61 条: “医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。”执业医师法第 26 条: “医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生的不利后果。” 以上规定存在重大缺陷: 第一，立法没有明确保护性医疗的行使范围，医方对哪些信息应当向患方告知，哪些不应当告知以及告知的时间、方式、范围没有具体界定，也没有统一的行业标准供医方参考，这样一来，裁量权就转移给了医方，而医方并具备法律专业知识，在立法存在缺陷的情况下让医方承担不利后果有失公允; 第二，对于医方如实告知后引发的不良后果没有法律定性和相应的解决机制，不利于对医方权利的保护。,保护制度,代理行使的情形： 无相应民事行为能力人； 暂时失去行为能力的人； 为了患者最佳利益需要行使医疗特权。知情同意权代理行使的主体顺位时可参照继承法上关于继承顺位的规定。代理行使中的风险：利益分歧带来的道德风险；目的不当带来的道德风险；特殊医疗事项不当代理伴随的伦理风险；代理人代理能力缺陷带来的医疗风险；,代理行使,PART.,5,对策及建议,对策及建议,法治层面,1、是完善我国知情同意权的立法:例如日本对知情同意权的立法就开始得较早。1989 年，日本提出病情告知条件：1）告知目的明确；2）病人有接受能力 ；3）医务工作者与病人及其家属有良好的关系；4） 可对告知的癌症病人进行身心方面的帮助和照顾。2、补充、细化、诠释医疗相关法律法规：诠释、细化“特定名词”（关系人）；补充“相关情况；明确患者同意权行使主体。,法治层面,3、明确患者同意权的行使界限：虽然患者同意权是宪法赋予公民的人身自由权,但生命权是法律保护的首要权利,而且一个人对自己生命并无处分权,因此在危及生命时,患者同意权应当为其让道。4、医疗活动中介入法律见证程序。紧急医疗中医院的行为不能同时满足患者知情同意权和生命健康权的追求的这两种对立的伦理诉求时,缺失的是规则。明确患者同意权与生命健康权冲突争议的解决程序：由卫生行政部门组织医学专家、法学专家、医学伦理学专家组成立的委员会,专门接受医院关于患者同意权与生命健康权冲突争议的处理。,法治层面,5、明确两权的法律顺位，即生命健康权优于知情同意权。建议在执业医师法第二十四条增加三款:(1)如果无法取得危重患者或者其家属的同意,或者危重患者或者其家属拒绝治疗,主治医师有权提出紧急医疗处置方案报备医疗机构负责人或者被授权负责人员同意后实施。(2)医疗机构对危重患者实施紧急救治的医疗欠费由政府补偿。(3)主治医师对危重患者实施紧急救治造成的不良后果不承担任何法律责任。,肖鹏. 论患者紧急救治权与知情同意权的冲突及对策J.医学与哲学，2008（10）,观念层面,1、加强医务人员职业道德教育,树立病人权利至上的观念。2、开展广泛的科普宣传活动，让医患双方都认识到医疗技术的局限性，端正思想认识。3、转变对知情同意权的认识，提升患者对知情同意权这项权利的认知和权利的行使，另一方面转变医生对知情同意的简单化的做法，不能将知情同意当作免责手段。4、重塑医疗诚信，构建