浅谈规范化

巩 固,全军神经外科麻醉专病中心成都军区麻醉与复苏中心成都军区总医院麻醉科,2,病例一、高血压患者的麻醉,3,4,外科医生：麻醉医生：护 士：,评估？,BP195/105mmHg,5,低危：男性55岁女性65岁。高血压1级且无其它危险因素。中危：高血压2级或12个危险因素者。高危：高血压1或2级，兼有3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。最高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压13级并有临床相关疾病,根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级：,6,7,镇 静,咪达唑仑： 2mg，,BP160/100mmHg,8,9,麻 醉 过 程,长托宁0.5mg。依托咪酯15mg，iv芬太尼0.2mg ，VD顺式阿曲库铵15mg，iv表面麻醉。,诱导平稳维持平稳,10,困 难 气 道,据估计气道中多达1.5%是困难气道“相关索赔 ”研究发现大于75%的索赔案例是源于“不良呼吸事件” 包括通气不足（38%）、食管插管（18%）和困难插管（17%）,Andrew M. Zura, MD ，头部耳鼻喉科麻醉 克里夫兰临床医学中心,由于插管失败引起死亡从1:46,000 下降到1:176,000,Auroy Y;Benhamou D ，Mortality related to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia ,2009 ，64（4），366-70,,生命体征,病人自述无重大既往疾病史，颈略短，较肥胖,术前评估插管难度III级,BP:140/89mmHgHR:82bpmSpO2:96%,病例二、未按照规范化处理的困难气道,,病程经过,换硬导丝，吸痰，第二次试插失败,喉镜暴露仅可见少许下联合，显露分级级，第一次试插失败,力月西3mg芬太尼0.15mg丙泊酚100mg顺式阿曲库铵14mg,15:50,15:53,15:55,,病人气道痉挛，SpO2持续降低（最低73%），气道压力45mmHg以上，扣面罩无法通气,病人分泌物多，扣面罩压力大，SpO2逐渐下降，立即放入口咽通气道，加快吸痰，过度通气，SpO2未见好转，90%左右,BP:158/96mmHg,予丙泊酚40mg,佩尔0.3mg,第三次试插失败,15:58,16:02,16:06,,病程经过,气道痉挛缓解，SpO2上升，气道压力降低至25mmHg左右，扣面罩可以通气，测血气，清醒回病房,病人SpO2继续下降，65%左右，氢考50mg，阿托品0.5mg，用皮球做呼吸，吸痰，准备气管切开,地米20mg,佩尔0.4mg，SpO2未好转，加压给氧,吸痰请求帮助,16:07,16:09,16:10,15,病例三、按照规范化处理的困难气道,游玉清，女，68岁，身高150cm 体重72kg主述：1、绝经3年，阴道不规则流血3月2、呼吸困难入院诊断： 1、子宫内膜癌 2、甲状腺肿瘤,16,一 般 情 况,体温：36.5，脉搏：80次/分，血压：114/70mmHg。呼吸困难，夜间无呼吸暂停。生化，电解质正常,17,C T：,右侧10*9.3*4.9cm左侧7.9*4.5*3.2cm,18,19,20,21,甲状腺瘤上、下呼吸道受压纵膈肿瘤,如何评估？,麻醉计划？,了解病史（+），解剖异常（+）体检评估气道的方法：常用有六种方法,气道的评估, 张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法置入喉镜，导致困难喉镜显露（）,咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难（III）,23,24,甲颏距离（ ）：,6.5cm 不会发生插管困难 6.06.5cm 插管会有困难6.0cm 不能经喉镜插管,25,下颚前伸幅度： （）,26,头颈运动幅度：寰椎关节的伸展（）,27,我们还要评估吗？,纵膈分区 胸骨角与第4、5胸椎间隙连一直线三区划分法：前纵隔：气管、心包前方至胸骨；后纵膈：气管、心包后方的部分中纵隔：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为，又称“内脏器官纵膈”。,上腔静脉阻塞综合征,已预料的困难气道流程图,29,清 醒 插 管,地米10mg， 长托宁0.5mg艾贝宁： 1g /kg, 1g /kg/h镇静：咪达唑仑： 1mg，环甲膜穿刺： 2%利多卡因3ml表面麻醉,30,已预料的困难气道流程图,32,喉镜显露分级（） ：,已预料的困难气道流程图,34,纤维气管镜及各种喉镜,35,LMA,36,光棒（Light Wand）,37,食管气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）,38,39,环甲膜穿刺置管,40,紧急气管切开,已预料的困难气道流程图,42,43,未预料的困难气道流程图,44,麻醉科临床工作制度,术前访视及麻醉同意书签写规定 手术室内麻醉前准备手术间住院医师工作制度 麻醉管理（各种专家共识、指南）术后观察访视制度,46,47,48,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品核对病人监护检查麻醉机准备麻醉药品物品,49,常规准备特殊的物品药品,药箱，药盘特殊药镇痛药：芬太尼，瑞芬，苏芬麻醉药：丙泊酚，氯胺酮，急救药：麻黄素，阿托品代血浆：物品喉镜，螺纹管，气管导管,50,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品核对病人监护检查麻醉机准备麻醉药品物品,51,52,53,核对病人，与患者交流,病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师。检查病人有无助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品明确有无缺牙、假牙、或松动牙。有无进食，饮水。是否困难气道。异常的情况有无改善。,54,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品核对病人监护检查麻醉机准备麻醉药品物品,55,监护并记录,脉搏血氧饱和度心电图无创血压必须调出心率或脉搏的声音。紧张的患者，适当镇静,56,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品核对病人监护检查麻醉机准备麻醉药品物品,57,实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机 ！,58,麻醉机检查程序,打开麻醉机电源。连接中心氧气。检查O2流量表。 最大大于10L/min。连接螺纹管和呼吸囊。 检查钠石灰罐。,从上到下，从左到右,59,60,61,62,手术室内